以健康为导向的按人头付费制度

统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革是新一轮医改的重要内容，其中,医疗保险支付是深化医改的重要环节,也是调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置和患者有序就医的重要杠杆。

然而，任何医保支付方式都有利弊，伴随医改工作的深入，急需相匹配的医保支付方式助力新时期卫生与健康工作方针与政策落地，作者借鉴国际上已有经验，根据中国健康医疗事业发展的规律特点，提出了建立中国特色的以健康为导向的医保按签约人头定额付费制度。

我国医保支付方式改革现状

目前，国内常用的医保支付方式包括按项目付费、按平均定额付费、按床日付费、按病种付费等，由此形成的杠杆导向是：医疗机构以增加治疗项目量、床日量或增加治疗人次等而获益，也就是说，医疗机构服务的患者越多，经济利益越高，即便是总额预付制，虽然有总额控制、结余留用的机制，但还未斩断两者之间的联系，医疗机构的经济利益依然与医疗服务量和费用的增长挂钩，未能从根本上转变医务人员“以治病为中心”的观念和行为，医疗方和保险方始终处在激烈的博弈之中。

现行的医保支付方式带来的负面影响愈发突出。一是医保基金支出额的快速增长，全国医疗保险支出额从2003年的862亿元增长到2017年14422亿元（图1），年均复合增长率达到22.3%，虽说从医疗保险筹资额来看，全国整体医保基金仍有结余，但天津、青海等部分地区已经出现医保基金赤字。2030年，我国老龄人口将占总人口25%左右，伴随着老龄人口的快速增长，医保基金的运营压力将不断增大并有赤字风险。二是医疗服务质量下降，医患矛盾严重。医疗服务与经济利益相挂钩必将带来过度医疗或医疗不足等行为，患者希望患病次数和医疗负担越少越好，医疗机构则希望患者数量、治疗项目越多越好，医患之间的矛盾愈发激烈。据调查，2016年仅有34%的医师从未亲身经历过暴力伤医事件，66%的医师经历过不同程度的医患冲突。可见，在现行的医保支付方式下，医院（医生）、患者、医保部门三者的利益都受到了损害。

2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

2016年，习近平总书记在首次全国卫生与健康大会上明确指出新时期的卫生与健康工作方针是：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享；同时指出要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发[2017]32号）要求探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

图1 全国医保收入支出额增长趋势图

医联体建设需要科学的医疗保险支付方式做支撑。我国由于多年来过于市场化的医疗服务状况，导致医疗资源大部分集中在城市的三级医院，基层医疗机构和医疗队伍力量太弱，无法承担健康守门人的职责，也无法完成分级诊疗的任务。为了能够较快扭转这种混乱的医疗秩序，目前可采用的有效措施就是大力支持发展医联体，特别是县区层级的医共体。但是医联体（医共体）的改革要想使它发挥促进健康的作用，没有科学的医保按人头付费制度的支持引导，其实是做不到的。

以健康为导向的按人头付费

纵观全球，对转变“以治病为中心”办医导向具有积极作用的支付方式主要包括三种：一种是英国、加拿大等国的家庭医生守门人制度；第二种是美国实施的“管理保健”模式（manged care）的典范——健康维护组织（HMO）；第三种是近年来兴起的以患者为中心的家庭医疗模式（PCMH）。这三种医保支付方式均在一定程度上促进了医疗服务体系对疾病预防的重视，使医疗机构更加关注疾病预防与健康管理，之所以形成这种转变，是因为这三种支付方式的实质均是按与提供健康医疗服务的组织或家庭医生签约的人数，实行按人头费用定额包干的医保付费方式，在这种付费方式下，医疗机构的利益与整个服务人群的健康挂钩，将健康和医疗连在一起，使医疗方、保险方的利益和目标渐趋一致。

鉴于以上分析，关于未来医保支付方式发展的大趋势，本文提出了具有中国特色的以健康为导向的医保按签约人头定额付费制度（以下简称“按人头付费”），即在一定的服务周期内，以家庭医生签约人群为统计对象，按服务人群的数量和约定的人头付费标准计算出付费总额，将费用包干给医疗机构按规定使用。

首先是确定年度人头付费标准。医保部门以与医疗机构签约的参保人数为准，按上一年度参保人的人平均医疗费用（含所有门急诊及住院费用，以下简称“人均医疗费用”）标准，结合人均医疗费用年度增长情况，确定本年度人头付费标准。即年度人头付费标准=上一年度人均医疗费用×（1+人均医疗费用年度增长率）。同时，为避免出现推诿重症患者、变相拒绝接诊参保人、减少必须服务等降低患者就医质量的现象，医保部分应规定签约参保人在签约医疗机构外治疗产生的费用从签约医疗机构的年度总额中扣减，倒逼医疗机构主动提高服务内涵，吸引签约参保人留在本单位就医。

其次是费用结算。医保部门对医疗机构的人头付费总额实施“总额包干、结余留用、超支自负、合理分担”管理，考虑到预防保健效果显现需要一定时间以及改革初期就医人数可能上升（加强健康服务工作后，所筛查出的新疾病人群医疗需求释放），造成费用超支，改革初期医保部门可根据实际情况与医疗机构共同承担超支费用。对于年终结余资金的使用，不再受医保使用范围的限定，可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等，同时，为避免出现“鞭打快牛”现象、削减医疗机构参与改革的积极性，医保部门在新一轮计算人头付费总额时不扣减合规的结余资金额度。

与分级诊疗相结合的支付方式

分级诊疗制度是我国新一轮医改的重要内容，在就医管理方面，循序渐进地实施分级诊疗制度，推行规范的家庭医生首诊及逐级转诊，并制定医共体内部各层级就诊和外部转诊病种目录和标准，以利于工作推进。在现阶段，为保障制度稳妥实施和推进，并减少按签约人头付费缺乏竞争的不足，对住院患者可保留其相对自由的就医待遇，以便促进医疗机构通过政策引导、自身服务能力和水平提高，逐步吸引外诊患者回流，以利于费用管理。

家庭医生签约服务是分级诊疗制度的重要措施，也是医改的重点和按人头付费制度的核心点。在按签约人头定额付费制度实施过程中，充分考虑如何克服人头捆绑付费的弊端，设定适当的原则，使签约制度既能使居民与家庭医生团队建立稳定的服务关系，方便健康管理，又能较充分地体现竞争，体现法律赋予公民充分自由的权利，对服务态度不好、服务质量不高的家庭医生团队允许居民“用脚投票”，以激发家庭医生团队及医联体内部各医疗机构活力，从而使该制度真正发挥其作用。一是在体现公民权利和引入竞争机制方面，以居民自愿、自由选择家庭医生团队为原则，在鼓励和引导居民就近签约的基础上，也可跨社区签约，同时，允许下一周期变更签约点。二是在建立稳定服务关系方面，原则上年度内签约不变，但可有条件变更签约点，即对因工作调动及住址变动这些特殊原因要求变更的可允许其变更，以体现签约制度的人性化管理特点。在实际操作中，为减轻一些反复签约的工作量，可对期满前未提出改签申请的，默认为续签原家庭医生团队，以保障医疗机构和家庭医生团队有更多的时间用于具体服务工作。

个人账户和监管配套改革

职工基本医保个人账户是我国基本医疗保险改革特定时期的产物。在改革之初，为保障公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利过渡，1998年，国务院印发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），提出建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费部分划入个人账户，一般为用人单位缴费的30%左右；个人账户主要用于支付参保人员的门诊医疗费用和住院时个人自付的医疗费用。2009年，人社部、财政部印发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）提出，有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。随着各地职工医保门诊统筹制度的实施及商业健康险等项工作的推进，个人账户资金有了新的用途。

应该说，个人账户在我国基本医疗保险改革中曾发挥过作用，但因为个人账户资金属于个人所有，缺乏共济性，偏离了医疗保险应遵循的互助共济规律，且由于贬值风险等原因，在医保实践中也遭受诸多诟病。目前，关于个人账户的去留，国内的专家学者观点不一,不少学者建议取消，但国家层面尚未表态。

本文建议逐步取消个人账户，改变原划拨到个人账户的医保基金的划拨方向：一部分用于拨付人头费用；一部分交由医疗机构统一为原享受个人账户待遇的参保人团购定制化的商业健康险产品，以保障其原个人账户所对应的医疗待遇不降低或有所提高；其他的剩余资金交由医保部门统一管理。同时，参保人个人账户中已有的沉淀资金，可通过扩大个人账户使用范围逐步消化，例如将其使用对象扩大至家庭使用。

关于改革后，由医疗机构统一为参保人团购定制化的商业健康险产品。之所以设计由医疗机构统一购买，除了考虑可以降低购置成本，主要是因为医疗机构掌握着签约参保人的诊疗信息，比较了解其健康状况和保障需求，凭借其专业优势更能够为签约参保人定制出适用的保险项目。保障项目可包括：签约人门急诊、住院医疗费用的个人自付及自费部分；差异化医疗、就医服务和健康管理项目，如就医绿通、全程陪诊、特需病房、生活照料、健康咨询等。此项举措在提升参保人保障水平的同时，为商业健康保险进入医疗保障领域提供了有效途径。

在监管配套改革方面。按人头付费由于将费用交由医疗机构管理，可能会导致医疗机构在经济利益驱动下简单机械地压缩服务成本，降低服务数量和质量，甚至出现根据年龄、健康状况等风险因素逆向选择签约对象，人为限制向上转诊等问题，不利于保证医疗质量和安全。因此，管理部门要建立及完善以推进健康为导向，以保证质量、控制成本、规范服务为核心的医疗服务及健康管理评价与监管体系，合理设置监管评价指标、健全评价办法，并将结果与年度清算挂钩，防止打包付费可能带来的弊端。