医疗管理：抓好三大抓手

医院医疗管理需要抓手。今天，多学科诊疗、DRGs管理工具、互联网技术等正成为医疗管理的关键方式，在医院大范围推广开来。这些工具和方法的运用需要医院具备怎样的基础条件？能为医疗管理带来哪些质的提升？当前阶段还需要克服哪些困难？

7月21日-22日，由《中国医院院长》杂志社主办、新疆维吾尔自治区人民医院联合主办的“中国医院院长年会——西部峰会”上，专家们给出了答案。

MDT:知易行难

最初，感兴趣的相关学科医师自发对肿瘤治疗进行学术讨论，共同发表学术观点。渐渐地，尝到甜头的医师自觉不定期开展肿瘤病例讨论，逐步形成多学科团队。这时，医院领导高屋建瓴，给予充分肯定和引导，并加以制度化，提供空间、时间和政策上的保障，使之得到巩固和发展，病种从肿瘤专业扩展到非肿瘤专业。

一家医院多学科诊疗模式（MDT）的发展历程就是如此和谐，如此简单。

一个基本的共识是，MDT是诊断和治疗复杂、疑难、急危重症患者的发展趋势，具有传统单学科以疾病为中心的诊疗模式无法比拟的优势，弥补了知识单一的局限性，高效整合医疗资源，起到优势互补、激发创新、促进多学科协同发展、提高医疗服务质量的作用。

首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称“北京安贞医院”）现有8个MDT团队，分别是胸痛中心、高危孕产妇会诊中心、母胎医学会诊中心、睡眠医学中心、精准医学中心、肺栓塞快速反应团队（PERT）、抗栓治疗相关消化道出血救治团队、经皮主动脉瓣置入术（TAVR）治疗团队。

以母胎医学会诊中心为例，该中心以超声影像为纽带，多学科协作制定宫内、出生及出生后的治疗方案和围生期管理方案，为孕妇提供个性化妊娠方案。

北京安贞医院副院长孔晴宇分析，MDT提供了学术交流和临床研究平台，有助于提升医生综合能力，有助于适宜技术的发展和诊疗方式的优化，有助于创建学科优势和强化科研创新。

南通大学附属医院于2014年成立了首批共8个MDT诊疗小组，之后不断规范MDT的诊疗流程，根据患者诊治实际需要，通过疑难病会诊中心和院内大会诊等途径，进行多学科定期或不定期讨论，逐步培育新的MDT诊疗小组，进一步扩大了MDT的覆盖范围。

浙江省人民医院2012年初步开展了多学科联合讨论，2014年，正式成立MDT管理中心，使MDT工作成为常态。浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）自发组织的MDT团队与多学科疑难讨论并举，2017年全院通过MDT讨论为患者确定治疗方案共计超过1700例。

宁波市第一医院副院长陈雪琴介绍，医院2014年打造了肺小结节MDT，2016年成立“MDT管理小组”，促进MDT在全院范围内的推广。

南开大学附属环湖医院是一家专科医院，医院每年13000多例手术中90%为神经外科手术，因此医院大力打造基于神经科的MDT。该院副院长孙志明介绍，医院MDT最早起源于神经内科和神经外科的合作。神经内科患者一旦有干预的指征，神经外科医生就会到神经内科会诊，整个过程也会有康复科的介入，这体现了多学科合作的精髓。现在，医院已经把MDT的理念延伸到帕金森、胶质瘤、脑出血等领域。

图1 MDT发展面临的主要问题

尽管医院开展MDT成效明显，但执行过程中仍有问题亟待解决。

南通大学附属医院副院长施炜总结，问题主要体现在收费VS免费——如何体现专家劳动价值？强制VS自愿——如何吸引专家参与其中？普通VS特定——如何界定患者纳入标准？行政VS临床——如何实施规范化管理？

“归根到底，保证MDT临床诊疗科学、高效、持续地开展是今后MDT工作的目标。”施炜说。

浙江省人民医院副院长何强认为，目前MDT规范化建设存在一些问题。主要是MDT实施缺乏规范化，对患者的甄别存在差异，没有专门的组织团队；医生专科化不明确，无法实施MDT；费用和开展条件限制，不能使大多数患者受益。他的改善建议是，医院出具相应规范，制定鼓励措施；提高医生专科化水平；制定合理的收费制度和激励措施；同时，打造高质量的MDT管理团队，并作为示范，带动其他医院MDT的建设。

解决问题，终归要靠制度。

南通大学附属医院由院部确定MDT管理制度，明确MDT专人管理，完善MDT工作流程。实施阶段确保MDT小组活动系统、规范、常态化开展。医院明确病例选择的标准，规定疑难危重症患者必须进行MDT讨论。MDT会诊在固定时间、固定地点由固定成员开展，联络员负责联系专家、准备资料、活动记录、每月上报。后续诊疗方面，医院为MDT患者建立绿色通道，减少等待时间，保证治疗的及时性、连贯性。

邵逸夫医院全院所有MDT团队执行委员会管理下的首席专家负责制，以“三固定”（专家组相对固定、会议时间固定、会议地址固定）模式开展工作。

该院副院长周道扬介绍，医院成立由医疗副院长任主席的MDT管理委员会，各MDT团队首席专家和相关外请知名专家组成委员会专家成员。委员会完成对医院各个MDT团队申报评审、考核、监督工作，促进医院MDT工作发展。

MDT团队组成为三部分。一是MDT首席专家，从医院资深专家中择优遴选，竞聘担任。二是MDT核心专家，主要是与病种治疗相关科室的专家，包括病种相关的临床学科：外科、内科、介入科、放疗；平台科室：病理诊断、放射诊断、超声诊断、麻醉；基础研究科室：生物实验室；专科护理（技师）：心理、导管、造口、癌痛、快速康复；临床药师和临床营养师。三是MDT团队秘书，团队秘书分为专科秘书和组织秘书，前者由医生助理或住院总担任，后者由将或已退休护士长担任。

邵逸夫医院建立了团队准入与评审流程。准入流程为MDT团队填写并提交申请书，医务科审查，递交MDT管理委员会评审准入，签订合同，建期3年。

准入后便是考核，医院会对MDT建期内的工作量、科研成果进行汇总、统计。针对团队预期建设责任目标，MDT管理委员会评审复核。达标续签合同，否则再重新申请评审。

邵逸夫医院建立了MDT团队评审准入制度、团队建设责任目标制定考核制度、会议签到与考勤制度、会议讨论与反馈制度、MDT讨论随访制度、绩效分配考核与激励制度、建期责任目标考核制度等一系列制度来保障MDT的规范、高效运行。

DRGs：一种管理手段

科学、准确评价医院、临床科室以及医生的临床水平，一直是一项富有挑战性的工作。科室收治的患者、医院的病例结构差别巨大，如何评价医疗服务绩效，需要一个可行的、普遍认同的办法。

DRGs将病例按照临床过程同质、资源消耗相近原则，将不同的病例分组并赋予权重值，进行量化，如此，不同服务提供者的服务绩效便可比较。

于是，DRGs在中国发挥支付方式功能之前，首先成为了一种医院管理方式。问题的关键是，DRGs不同于一般的管理工具，其要发挥作用必须满足一系列条件。

北京大学第三医院党委书记金昌晓认为，DRGs付费的基础条件是统一标准的临床术语与编码、数字化的信息采集传输系统、高质量的病案首页数据及多部门多学科的大力配合与协作。

对临床医生而言，要保证所有相关次要诊断和操作都写入病案首页，首页中的诊断必须有诊断依据，能在病程、检查化验报告中获得支持。医生要正确选择主要诊断，即导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

金昌晓还强调，要开展DRG付费制，医院必须做好临床路径、强化医疗质量管理、推广主诊医师负责制、开展病种成本核算、加强医院学科建设、完善医院医院内部绩效等重点工作。他分别从以上方面就医院做的探索做了分享。

北京大学肿瘤医院采取多项措施提高首页填报质量。如建立包括院级质控医师、临床科室质控医师以及编码员在内的首页填报三级质控机制，开发信息系统功能，首页操作项目可实现自动提取，让电脑代替人脑，实现首页操作信息零漏报。

提高诊疗规范须做好临床路径。北京大学肿瘤医院由医务处牵头，联合信息部、病案统计室、药学部四个职能科室成立MDT管理团队，通过路径审核、信息系统支持、入径病案编码编写、路径合理用药前置审核、每月反馈并进行目标绩效考核的方式，提升路径的内涵质量。

北京大学肿瘤医院副院长邢沫介绍，医院建立了基于病案首页的DRG系统，并从医院大数据平台延伸DRG应用。医院还将DRGs逐步应用到绩效评价中，包括个人层面、科室层面、各专业层面和医院层面的评价。

高质量发展时代，医疗管理的内涵正在发生变化，其需要一个统一的、科学的、客观的评价工具。如何将医疗管理与DRG相关联，是武汉大学人民医院副院长万军关注的问题。

武汉大学人民医院在院内开展了按DRG付费试点，每月抽取各临床科室出院总例数的10%开展按DRG付费。医院将抽取的病例按科室实际填写的病案首页信息确定所入DRG组，并以该DRG组在全省同级医院中费用基准值的1.2倍为标准来核算科室收入。

通过对前20种DRG组例数及构成比进行分析，可以得到学科优势变化趋势，通过对CMI值前15科室分析比较，可以看出学科难度系数变化。

新疆医科大学第一附属医院（以下简称“新医一附院”）副院长修燕着重分享了DRGs应用案例。

综合医院技术能力测评的一个主要指标是主要疾病分类（MDC），综合医院须涵盖20个以上的MDC。新医一附院有26个MDC，医院会对每个MDC的CMI做前后比较，以此反映学科发展水平。

修燕还介绍了费用效率指数和时间效率指数的概念。前者指医院某科室某个DRGs例均费用与全院所有学科该DRGs例均费用的比值，后者指医院某科室某个DRGs平均住院日与全院所有学科该DRGs平均住院日的比值。医院通过分析两个指数，可进行相应的绩效调整。

而不同医疗机构同一DRGs组病例数、平均住院日及例均费用则可反映该病种在不同医疗机构收治能力及效率的差异。

新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨介绍了DRGs评价指标与内涵，并结合大量具体实例，对病例组合指数（CMI）的提升做了分析。如在胃、食管、十二指肠恶性肿瘤联合根治手术中，三甲医院应尽可能将化疗放在门诊，依据此规定将门诊化疗的CW值调高，以调动各方对门诊化疗的关注与重视。

此外，主管医生对微创技术的掌握程度、对患者的综合评估、围手术期管理能力也是关键。外科团队及关联学科群水平及配合情况、临床心理和护理团队的能力，以及与相关MDT团队的配合同样重要。

陆晨还就通过CMI对医生能力进行精准评价做了分析。

1 精益管理实践与质量持续改进等仍是参会者关注的焦点。

2 DRGs如何在医疗管理中发挥作用是专家讨论的焦点。

葆德医管董事合伙人、医视野中国卫生事业发展研究中心顾问潘俊伍分析了DRGs在基层医院应用的困境与挑战。

潘俊伍在基层医疗机构看到的是满目疮痍的病历信息：病案首页信息不完整，病案主要诊断与手术操作不对应，手术名称随意填写的问题。因此，DRGs具体实施后，对基层医疗机构病案数据完整、真实性是很大的挑战。此外，临床路径的推进也有不小的挑战。

潘俊伍认为，基层医疗机构临床科室应以出院人次为核算基础、引导临床一线医生忠实记录医疗全过程，把病案信息中的关键要素进行结构化后打散成因子，引导并推进临床路径形成，建立病种权重机制。

行政职能科室应把工作职能变成关键事件，基于事件建立核心要素分析，并和全院及直接关系科室建立工作量联动机制，推动医院内部管理基本功的建立和完善。

“智慧”改变管理

互联网正在深刻改变医疗管理。

安徽医科大学第一附属医院（以下简称“安医一附院”）副院长周典表示，打造互联、协作、普及、可靠的智能化医疗管理体系是医院未来持续发展的“金钥匙”。安医一附院近年来搭建了“3237”智慧医疗框架。即：“三区”，院内、互联交互和院际；“二平台”，包括医院智慧平台和院际大数据平台；“三核心”，包括业务核心、数据层核心、智慧核心；“七类创新服务”，包括分级诊疗、费用支付、患者服务中心、区域4+1中心、新区域5中心、医养结合和医联体等。

在周典的展望中，物联网、大数据、智能诊断、机器人等应用扩大，会极大地改变现有医院管理模式，让医院临床、手术、后勤保障等行为更加方便、快捷；医院信息化管理模式可能会发生重大变化，出现专业咨询、建设、运维管理团队，以改变目前低效的方式；信息化建设也将极大地促进分级诊疗，使大医院与基层医院之间建立更为良好的互动关系。

在青岛市中心医院副院长马学真看来，最新一轮医改的主要做法，可总结为五个字：“破、立、改、控、保”。相关政策落实到医院，具体做法为完善学科体系，贯彻多学科综合诊治，大力发展各亚学科，大力发展信息化和AI手段辅助诊疗。马学真介绍，医院当下在大力发展MDT，已实现“人脑+电脑+患者”三位一体。医院还引入了WATSON人工智能决策辅助系统，为MDT诊疗方案的最终确定提供更多参考。

邯郸市第一人民医院副院长信栓力介绍了医院广泛应用UpToDate系统的情况。UpToDate是一个来自美国的临床循证医学的决策支持数据库，诞生20多年来，已经发展成为拥有覆盖25个专科、10500多篇专题综述的重要临床医学资料数据库。来自53个国家超过6500名各领域杰出的医学专家、编辑运用各自的专业知识，评估不断涌现的医学文献，更新这些专题，使得UpToDate时刻在更新。研究表明，UpToDate能够解答医生90%以上的疑难问题。

在信栓力看来，在基于循证医学原则的临床决策系统支持下，更多医生能在诊疗过程中作出更为正确的决策。