谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染临床疗效及安全性观察

金志强 黄 朋 魏天天 曹辅国 魏 莉

重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis,SPA）属于急性胰腺炎疾病中的特殊类型，起病急、病情发展迅速，极易诱发各类并发症，病死率极高，在临床上极为凶险，在众多并发症中以合并腹腔感染最为常见[1]。临床研究显示目前SPA患者死于急性呼吸窘迫综合征和休克的患者逐年减少，而死于腹腔感染无法及时控制的患者逐年增加，腹腔感染与患者胰腺和周围组织的坏死密切相关，坏死的范围越大，发生感染的概率就越高，因此，要及时采取有效的治疗方法控制患者的腹腔感染，提高治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[2]。本文旨在探讨分析谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者临床疗效及安全性，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月至2017年5月我院收治的重症胰腺炎合并腹腔感染患者92例，所有患者经临床、CT、实验室检查确诊为重症胰腺炎合并腹腔感染，患者均表现为腹部疼痛、腹壁压痛、腹肌紧张、腹腔积液、反跳痛等临床症状，均伴有腹腔感染，患者治疗前1个月未使用谷氨酰胺、亚胺培南。排除血液系统疾病、免疫系统疾病、感染性疾病、精神障碍、恶性肿瘤、休克、肾衰竭及其它器质性病变患者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组46例。其中，观察组男26例，女 20例，年龄 29～50岁，平均年龄（39.26±4.53）岁；对照组男30例，女16例，年龄30～48岁，平均年龄（40.05±5.11）岁。两组性别、年龄等基本情况差异无统计学意义 （P＞0.05），符合临床科研分组均衡性原则。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者或者家属均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

二、治疗方法

入院后两组患者均给予禁食、胃肠减压、静脉营养、液体复苏、纠正电解质紊乱、解痉镇痛、抗休克等常规对症治疗。对照组患者在常规对症治疗的基础上给予杭州默沙东制药有限公司提供的注射用亚胺培南西司他丁钠 （批准文号：国药准字J20130123，规格：亚胺培南500 mg和西司他丁500 mg）1 g+200 mL 5%葡萄糖溶液，静脉滴注，2次/d，连续治疗14 d。观察组患者在对照组治疗的基础上给予哈尔滨三联药业有限公司提供的注射用丙氨酰谷氨酰胺（批准文号：国药准字H20052588，规格：10 g）与氨基酸混合后静脉滴注，2.0 mL·kg-1·d-1，连续治疗 14 d，治疗期间严密观察患者心率、血压等生命体征，观察不良反应发生情况。

三、观察指标

1.临床疗效

参照韩文有等[3]的研究文献制订临床疗效评价标准。显效：治疗后腹痛、腹腔积液等临床症状基本消失，合并腹腔感染得到有效控制，影像学检查显示胰腺恢复正常；有效：治疗后腹痛、腹腔积液等临床症状及合并腹腔感染有所改善；无效：治疗后腹痛、腹腔积液等临床症状无改善，甚至病情进一步加重。总有效率=显效率+有效率。

2.实验指标

清晨抽取患者空腹静脉血25 mL，检测血常规（全自动GRT-6000型血液分析仪）、C反应蛋白（仪器：450±10nm滤光片的酶标仪，试剂：人C反应蛋白检测试剂盒，方法：酶联免疫法）、血浆内毒素（仪器：美国进口内毒素检测仪，试剂：血浆内毒素检测试剂盒，方法：鲎试验法），IL-6、IL-8、TNF-α（仪器：IMMUNITE1000化学发光分析系统，试剂：中国人民解放军总医院放免研究所提供的检测试剂盒，方法：酶联免疫吸附法检测）。

四、统计方法

采用SPSS 19.0统计软件对研究数据进行处理。计量资料以x±s表示，配对t检验比较组内治疗前后数据，成组t检验比较组间数据；计数资料以[n（%）]表示，等级资料采用秩和检验，其余行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组临床疗效比较

治疗后观察组临床疗效较显著优于对照组，差异均具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

二、两组治疗前后血常规、C反应蛋白、血浆内毒素指标比较

治疗前，两组白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血浆内毒素水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组白细胞计数、C反应蛋白、血浆内毒素指标均显著下降，而血小板计数显著提高，且观察组患者白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血浆内毒素水平显著优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、两组治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α变化比较

治疗前，两组IL-6、IL-8、TNF-α水平差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；治疗后，两组 IL-6、IL-8、TNF-α 水平均显著下降，且观察组IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

四、两组不良反应发生率比较

治疗后两组不良反应发生率差异无统计学意义 （P＞0.05），见表 4。

讨 论

与慢性胰腺炎相比，急性胰腺炎在我国的发病率呈现逐年上升的趋势，尤其是在暴饮暴食之后的发病率陡然升高，因此又称之为“节日病”，我国的急性胰腺炎通常合并胆道疾病，给临床治疗带来一定的困扰，而重症急性胰腺炎又是急性胰腺炎中的一种特殊的类型，发病比例不高，仅仅占急性胰腺的15%左右，但是其在临床上极为凶险，病情发展迅速，比普通急性胰腺炎要快很多，并且通常合并各类并发症，病情严重的患者甚至出现休克、多器官功能障碍等，临床上治疗急性重症胰腺炎具有重大的挑战[4-5]。以往重症急性胰腺炎的病死率极高，一旦发病变难以救治，但是近年来，随着医疗技术的不断发展，临床上治疗该疾病的技术突飞猛进，若给予患者及时有效的治疗，病死率已经呈大幅度下降，极少部分患者出现休克和多器官功能障碍的症状[6]。虽然病情严重的患者仍旧会出现休克和ARDS的症状，但是已经逐年下降，而临床数据统计显示重症急性胰腺炎合并腹腔感染的例数逐年上升，已逐渐代替休克和多器官功能障碍成为重症急性胰腺炎死亡的最主要的原因[7]。患者住院治疗期间首先需要禁食并且伴随着疾病的进展，长期不接受食物的刺激肠道黏膜出现萎缩，绒毛脱落，肠壁的通透性显著增加，肠道内的大肠杆菌及肠球菌等菌群转移进入腹腔，导致腹腔感染[8]。谷氨酰胺首先能够改善患者肠壁的通透性，逆转异丁苯丙酸等非类固醇抗炎药对肠道的损害，炎症介质的释放受到抑制，改善患者的肠道功能。亚胺培南是β-内酰胺类抗生素的一种，是一种作用极强的广谱抗生素，尤其是对革兰阳性菌和厌氧菌的效果显著，被广泛应用于腹腔感染等重症混合性感染的患者[9]。

表2 两组治疗前后血常规、C反应蛋白、血浆内毒素指标比较 （x±s）

表 3 两组治疗前后 IL-6、IL-8、TNF-α 变化比较（x± s，ng/L）

表4 两组不良反应发生率比较 [n（%）]

目前，临床上治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染的患者主要采用禁食、胃肠减压、解痉镇痛、液体复苏、药物治疗、持续给氧等常规对症治疗联合亚胺培南，缓解患者腹部疼痛、腹壁压痛、腹肌紧张、腹腔积液、反跳痛等临床症状效果显著，联合亚胺培南主要针对于患者的腹腔感染，但是使用亚胺培南仅仅是控制腹腔的感染，而对于腹腔感染的原因未有深入的研究，因此亚胺培南治疗腹腔感染的患者IL-6、IL-8、TNF-α、C反应蛋白、血浆内毒素等炎症指标下降幅度较弱，住院时间也较长，而联合谷氨酰胺可以解决腹腔感染的深层次问题，混合氨基酸静脉滴注，不仅起到补充营养的作用，而且针对性的改善患者肠壁的功能[10]。

本研究显示，谷氨酰胺联合亚胺培南治疗患者临床疗效总有效率为95.65%，而仅采用亚胺培南治疗的患者临床疗效总有效率仅为84.78%，并且：谷氨酰胺、亚胺培南联合治疗的患者白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血浆内毒素指标改善更为显著，IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平下降更为显著，差异均具有统计学意义（P＜0.05），另外研究显示：联合治疗的患者不良反应发生率仅为13.04%，未有显著性提高，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染可显著提高临床疗效，更好的控制患者的腹腔感染，且安全性较高。分析原因，首先谷氨酰胺有效营养患者的肠壁细胞，不但可以控制肠道黏膜的萎缩及肠绒毛的脱落，甚至可以逆转肠黏膜的变化，肠壁蛋白质含量增高，肠壁的完整性得到保护，改善肠壁的通透性，控制使其肠道内的细菌移位减少，减少毒素释放入血，因此血小板计数提高明显，白细胞计数、C反应蛋白、血浆内毒素、IL-6、IL-8、TNF-α下降更为显著，炎症水平下降，以上均是评价腹腔感染控制情况的常用指标，因此，谷氨酰胺是从源头上控制腹腔感染，肠道内毒素释放减少，患者的各项临床症状得到缓解[11]。其次联合亚胺培南选择性的抗菌，患者的白细胞计数等一系列炎症因子显著下降，因此联合治疗更能有效的控制重症急性胰腺炎患者的腹腔感染。

综上所述，谷氨酰胺联合亚胺培南治疗重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者可显著提高临床疗效，更好的控制患者的腹腔感染，改善患者的临床症状，且安全性较高，值得在临床上广泛推广。