内镜介入治疗溃疡性上消化道出血的临床疗效观察

卢俊林

溃疡性上消化道出血是因胃酸或胃蛋白酶改变后侵袭黏膜，最终造成溃疡血管破裂所致，临床多表现为呕血黑便、失血性周围循环衰竭及氮质血症[1]。及时止血，避免贻误对保障治疗效果，防止病情进展具有重要意义，目前临床单纯药物治疗疗效有限，内镜介入止血具有创伤小、止血快的特点，既往报道显示内镜介入治疗有助于提高止血效果[2]，内镜止血逐渐成为消化道出血的首选止血方案[3]，我院自2014年以来将内镜用于溃疡性上消化道出血患者取得显著成果，积累一些经验，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2014年9月至2017年9月我院收治的溃疡性上消化道出血患者80例作为研究对象。按随机数据表法将患者分为观察组和对照组，各40例。两组性别、年龄、病程、溃疡类型及出血程度差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、入选标准

1.纳入标准

①符合溃疡性上消化道出血的诊断标准[4]：有呕血黑便、面色苍白、心率增快，内镜检查Forrest分级Ⅰb-Ⅱa级，大便潜血阳性；②此次研究经我院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

2.排除标准

①肝肾功能严重不全者。②合并有肝硬化或胃底静脉曲张者。③合并有恶性肿瘤、弥漫性血管内凝血及再生障碍性贫血者。

三、治疗方案

1.观察组

观察组患者入院后即用GIF-2T240型奥林巴斯电子胃镜检查，找到溃疡出血点，用0.9%氯化钠溶液冲洗使视野清晰，根据出血点选择3～5个注射点，胃镜指引下在溃疡出血点基底部注射1:10 000肾上腺素2 mL/点，总量≤10 mL。根据溃疡大小，将1～5枚金属钛夹经胃镜活检通道置入，使钛夹与溃疡组织垂直，按压收紧后，离断钛夹。检查无活动性出血后退出胃镜。

2.对照组

经胃镜检查确定出血点后，经钳道将装有止血夹的止血夹释放器送入，对准出血部位，将止血夹推送至病灶处，钳夹出血血管，完成止血。

两组均给予静脉滴注奥美拉唑40 mg+100 mL生理盐水，2次/d，连续治疗1周。

四、观察指标

在治疗结束后评定临床疗效[5]，痊愈：吐血黑便在1周内停止，大便潜血连续3天阴性，无伴随症状；显效：吐血黑便1周内停止，大便潜血试验阴性或（+），伴随症状显著缓解；有效：出血黑便1周内改善，大便潜血（+），伴随症状有改善；无效：未达到上述标准。记录患者出血停止时间，出血停止标准：无呕血黑便，静卧脉搏＜90次/min，肠鸣音＜5次/min[6]。记录治疗期间输血率、治疗结束后1周再出血率及住院时间，记录治疗期间不良反应发生情况。

五、统计方法

选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，等级分类资料采用秩和检验，其它采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组治疗效果比较

观察组治愈26例，治愈率为65%，对照组治愈17例，治愈率为 42.5%，两组差异有统计学意义 （χ2=4.073，P=0.044）。观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组基本资料比较

表2 两组临床疗效比较 [n（%）]

二、两组止血效果和恢复情况比较

观察组出血停止时间、再出血率及住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；80例患者中仅对照组1例因失血过多，血红蛋白＜70 g/L进行输血，两组输血率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组止血效果比较

三、两组安全性比较

观察组恶心1例，口干1例，不良反应发生率为5.0%；对照组恶心呕吐2例，口干2例，不良反应发生率为10.0%。两组均未发生白细胞、中性粒细胞降低及其他异常表现的病例，两组不良反应发生率差异无统计学意义（连续校正χ2=0.180，P=0.671）。

讨 论

溃疡性上消化道出血是临床常见急重症，H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂能抑制胃酸分泌，增加血小板功能，收缩破裂血管，从而促进出血病灶区的血液凝固[7]，达到止血目的，但临床对其疗效报道不一，尤其是中重度出血患者止血效果有限[8-9]。随着胃镜技术的进步，胃镜下局部注射和机械止血效果逐渐引起临床重视，被用于溃疡性上消化道出血的诊断和治疗。

本研究在胃镜指导下进行局部注射联合金属钛夹机械止血，通过局部注射肾上腺素使局部组织肿胀发白，从而挤压局部毛细血管，压迫出血病灶[10]，形成血栓进而发挥止血作用。该方法简便廉价，但溃疡性上消化道出血患者应谨防医源性溃疡和消化道穿孔[11]，因而在进行局部注射时，注射点不宜过多，笔者认为应根据出血程度以3～5个为宜。另外，本研究在胃镜指导下利用金属钛夹直接夹闭出血血管，胃镜为夹闭止血提供了清晰的手术视野，使术者准确把握止血夹释放部位与出血灶接触的角度及夹闭力度，提高止血效果，有报道显示胃镜指导下止血总有效率可达97%～100%[12]，与本文结果相近。为降低再出血率，置入金属钛夹时应将其充分打开，钳夹时应迅速准确，以防止损坏夹持装置，避免钛夹脱落所致的再出血。孙金锋等[13]对比内镜下肾上腺素局部注射联合金属钛夹与常规药物在溃疡性上消化道出血中的效果也发现前者能显著缩短止血和住院时间，提示内镜用于溃疡性上消化道出血有助于缩短出血时间，促进患者早期恢复。此外，本研究中两组均未发生严重不良反应，与既往报道一致[14]，提示两种止血方案具有较高的安全性。

本研究中，观察组仍有2例发生再出血，均因溃疡面积较大，金属钛夹脱落引起，因而在进行夹闭时应在胃镜下准确定位出血病灶，并保证出血病灶位于夹闭组织中央，垂直对准后再释放钛夹，以防止治疗后脱落引起的再出血。另有学者建议对于直径＞3 mm的出血血管者应直接行外科手术干预[15]，以避免再出血甚至因治疗不当出现大出血。本研究样本量小，未对此开展前瞻性对比研究，有待于今后进一步对比观察。

综上所述，内镜介入治疗溃疡性上消化道出血能显著提高治疗效果，促进患者早期恢复，且具有较高的安全性。