MR-DWI对晚期原发性肝癌TACE术后的疗效评价

2018-10-25段王栋谢代军

现代消化及介入诊疗 2018年4期

吴堡段王栋王欢谢代军吴康

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma,PHC）是临床较为常见的恶性肿瘤之一，其预后较差。临床治疗原发性肝癌的主要方法为经导管肝动脉栓塞化疗术（transcatheter arterial chemoemboliza tion,TACE），该手术具有安全性、微创性的优点，被认为是不经手术切除中晚期肝癌患者的首选方法[1-2]。已有学者通过研究表明，TACE术后肿瘤坏死率高达30%左右[3]。因此，如何高效评价晚期原发性肝癌患者的TACE术后临床疗效是当前急需解决的课题。近几年来，随着影像学技术的不断发展，磁共振技术在临床疾病诊断与治疗中得到广泛应用。本文为了分析MR-DWI对晚期原发性肝癌TACE术后的疗效评价，特选取我院收治的51例晚期原发性肝癌患者作为此次研究对象，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究所选取的51例晚期原发性肝癌来源于我院2009年12月至2016年12月的收治的患者，所有患者均符合中国抗癌协会制定的原发性肝癌诊断标准[4]。行经皮动脉介入治疗。纳入标准：符合TACE术治疗适应症；临床资料完整；理解并签署该研究制定的知情同意书，自愿参与本次研究，获得我院医学伦理委员会同意。排除标准：伴随有自身免疫性疾病、精神病者。纳入患者中男性31例，女性20例；年龄 35～78岁，平均年龄（55.45±1.23）岁；均行 2次 TACE术。

二、方法

1.TACE术

采用GE公司生产的DSA机，均给予经皮股动脉穿刺，常规插管。给予腹主动脉造影，明确肿瘤供血分布情况，观察肿瘤染色情况，便于找到肿瘤供血动脉。将导管插入肿瘤供血系统中，从导管中注入60 mg顺铂、20 mg阿霉素、6 mg丝裂霉素及5～10 mL的碘化油乳剂进行栓塞。栓塞后，通过造影观察肝癌患者病灶内的碘油有着较好聚集性，肿瘤染色基本消失，可在术后拔管，加压包扎伤口。每一位患者均行2次TACE术，两次手术之间的间隔时间为1个月。

2.MR-DWI检查

所有患者行磁共振动态增强扫描，对比剂采用0.5 mmol/mL钆贝葡胺注射液，使用双管高压注射器，按照0.1 mmol/kg 3.0 mL/s速度经肘前静脉团注。注射对比剂20 s左右开始扫描动脉，待对比剂后60 s开始扫描门静脉期，而注射对比剂3 min后开始扫描延迟期。采用Function tool软件测量ADC值，选取病灶的最大层面，手工选择椭圆形区域，其边缘距病变边缘5 mm，从而减少部分容积效应，病灶的ADC值=ROI的ADC值的平均值[5]。

患者于术前、术后1周、术后1个月行DWI检查，采用3.0超导型扫描仪，16通道相控阵体部线圈，使用敏感性编码技术。患者取仰卧位，进前行屏气训练，开始从膈顶扫描，然后到肾下极，并以肝门为中心进行扫描。平扫横断面脂肪移植T1WⅠ、T2WⅠ及其冠状面T2WⅠ。T1WⅠ的扫描参数：层厚 2 mm，层距 1 mm，TR为 3.0 ms，TE为 1.44 ms。T2WⅠ的扫描参数：层厚 7 mm，层距 1 mm，TR为 1 277 ms，TE为80 ms。冠状面T2WⅠ的扫描参数：层厚7 mm，层距1 mm，TR 1 800 ms，TE 80 ms，FOV 375 mm。采用 Function tool软件测量ADC值，选取病灶的最大层面，手工选择椭圆形区域，其边缘距病变边缘5 mm，从而减少部分容积效应，病灶的ADC值=ROI的ADC值的平均值。

三、观察指标

观察及比较术前、术后1周及术后1个月的ADC值，并以 DSA 为金标准；分析 MR-DWI（b值为 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2）ADC 值比较。

四、统计方法

研究数据均采用SPSS 19.0软件进行统计处理。ADC值采用以x±s表示，采用重复测量方差分析，组内两两比较采用SNK法。采用Spearman秩相关分析b值与ADC值的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、晚期原发性肝癌TACE术结果

51例肝癌患者行第一次TACE术，有53个病灶，并呈现圆形，如下图1所示。第二次TACE术前，有21个病灶碘油沉积良好，且造影后没有明确肿瘤染色。当造影后肿瘤实质成分能够看到肿瘤染色，表明有复发或者残留

二、患者TACE术前术后不同b值ADC值比较

b 值分别取 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2，术前、术后1周、术后1个月均随着b值的逐渐增大，其ADC值明显降低（P＜0.05）。经过Spearman相关性分析显示b值与ADC值呈现负相关关系（rs=-0.453，P＜0.05）。同一b值ADC值均较术前明显上升，并且在术后1周明显，并且术后1月均由下降趋势，但是仍然高于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

讨论

原发性肝癌的发病率位居恶性肿瘤第三位，多发生于中老年患者，且男性多于女性[5]。迄今为止，发病机制与病因尚不明确。已有学者通过研究发现，原发性肝癌的发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等因素相关[6]。在临床中表现为全身或者消化道症状、肝区疼痛、肿大及其肝癌转移等。由于乙肝导致的肝癌发病较多，加上患者受到身体素质、病灶部位、分期的影响，其经济承受能力与其相关，且术后并发症也较多，有着较高的危险系数[7]。因此，临床最为常用的治疗方法为经导管肝动脉栓塞化疗术，该手术适用于不能切除及姑息性切除的肝癌患者，肝癌血供主要来源于动脉，可使药物直接作用在肿瘤组织内，进而提高局部药物浓度，最终减少全身反应，达到治疗肿瘤的效果，从而缓解临床症状[8-9]。尽管TACE术治疗肝癌有着较好的疗效，但对于巨块型且承受能力较差的患者并不能一次栓塞成功，进而导致肿瘤复发残留，影响临床疗效[10]。因此，如何评估TACE术的临床疗效是当前研究的重要课题。

图1 肝癌患者TACE术前病灶DSA图像（A第一次TACE术前肿瘤；B第二次TACE术前肿瘤）

DSA是临床中评价肝癌TACE术的金标准，可以准确清晰的显示肿瘤病灶的大小与分布，肿瘤染色情况，只要存在肿瘤血管、肿瘤染色即可明确诊断[11]，但其给患者带来的创伤是不可避免的。加上受到多种因素的限制，有着较高的治疗费用，临床并不提倡使用[12]。因此，磁共振成像技术在其疗效评估中得到应用。该技术主要基于体内H质子，可有效观察癌区细胞的生存状况，并且该检查方法具有无创性及其辐射性[13]。DWI是磁共振成像技术的一种，应用到临床中，可有效反应病理水平的变化，测量ADC值，可定量研究相应指标。通过动态增强扫描，有效显示术区血供微小变化，并结合常规序列，可更为准确的反应术区癌细胞生存情况[14]。

MR-DWI检查技术的操作较简单，在本次研究中，采用 MRI成像系统中完成所有操作，通过使用16通道相控阵体线圈，且图像较清晰，可达到相应的诊断要求[15]。此外，DWI扫描中采用SE-EPI序列，且全肝的扫描仅仅需要16秒，较短的成像时间[16]，一次闭气就能够完成肝的扫描，有效减少呼吸运动所产生的伪影，从而避免由于呼吸导致的漏诊。在本次研究中，将 b 值分别取 400 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2，伴随着b值的不断增加，术后1周与术后1个月的平均ADC值逐渐降低，在一定程度上反应肿瘤的栓塞情况。本次研究的样本量相对较少，其结论可能受到例数的限制，仍需进一步研究ADC值。而影响ADC的因素较多，需要进一步探索。