孙河从肝郁论治视神经萎缩经验

王山山 ，董霏雪 ，孙河 ，阿鑫

孙河，教授，主任医师，博士研究生导师，黑龙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局重点专科学术带头人，黑龙江省中医药管理局重点专科学术带头人。孙河教授从事眼科临床、教学、科研工作30多年，擅于运用中医辨证治疗疑难性视神经疾病、视网膜疾病，难治性角膜炎、葡萄膜炎、干眼、角膜病、炎性假瘤等。

视神经萎缩为眼科常见的疑难疾病，病因很多，包括青光眼、外伤、颅内肿瘤、视神经炎、中毒等[1]，主要以视力逐渐下降或者视野逐渐减小，病情逐渐加重，最终导致盲无所见为特征[2]，属于中医“青盲”范畴。孙河教授在治疗视神经萎缩方面有其独到的见解，效果显著。笔者有幸跟随孙河教授学习，获益匪浅，现将孙教授论治视神经萎缩的经验总结如下。

1 病因病机

青盲病名首见于《神农本草经》。《诸病源候论·目病诸侯》记载“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”。足厥阴肝经上行连于目系，故肝郁可致目窍失于濡润从而导致神光不得发越。《审视瑶函·内外二障论》曰：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明……故云：久病生郁，久郁生病。”脏腑精气乃是眼的营养源泉所在，但需要脉道、经络的通达，上输之道受阻，易致眼病。肝经郁滞，脏腑精华之气不能输目，故目视昏暗。《证治准绳·杂病·七窍门》中说：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”脏腑之精气不能输布于全身，输布之通道受阻，则发为目暗不明。

中医理论认为肝主疏泄，调节气机，所以肝对全身气血阴阳具有重要的调节作用。全身气机的通畅有赖于肝的调节，惟有肝的疏泄、藏血等功能正常，才能使气血得以畅达。眼为五官之一，虽属局部器官，但与整体，特别是与脏腑经络有着密切的内在联系。而五脏六腑之中与眼的关系最为密切的就是肝。《素问·金匮真言论》说“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。中医认为只有肝气的冲和条达，眼才能辨色视物。若肝郁日久，可致全身气机不畅，升发不足，气不能推动血液的运行，气血失于调达，不能上输于目系，则目视昏暗。肝开窍于目，目为肝之外侯，一身之气的通畅有赖于肝的调节。肝的疏泄功能正常，才能使气血调达，目系得以濡养。

孙教授在勤求古训的基础上，结合临床研究认为[3]：肝郁致目系失养是本病的主要病机；肝的疏泄功能正常与否，与眼病的发生发展密切相关。孙河教授认为视神经萎缩的主要病机：1.本病多起于肝经郁热，肝火上炎，侵袭目系；2.肝主疏泄，肝郁导致气血运行不畅，肝血不能上输于目，目窍失养而致本病；3.肝郁日久则化火，结于脉络，灼伤津液，致使阴精不足，目失濡养，发于本病；4.肝主藏血，脾主运化，肝郁易横逆克脾，土壅木郁，气血运行不畅，血之精华不能上输于目，从而导致目系失养；5.肝肾同源，肝郁可致肾精亏虚，久郁致虚，郁久伤肾，可致肾精不足，精生髓，髓通于脑，目系需赖肾精的濡养，其充实则目有神光；或肝郁日久，肾精亏损，加之情志抑郁，以致肝气郁结，肾阴亏损，导致肾虚肝郁，玄府郁闭。因此本病在临床中患者多有明显的情绪波动因素，多表现为：视物昏朦、情志抑郁、善太息、口干、口苦、胸胁胀满、疼痛、舌苔薄白、脉弦等。

现代人由于在生活节奏较快环境，各种压力的影响而导致情志抑郁，情志不畅，肝气郁结，使气机不畅，气血阴阳失于平衡，目系失养遂致目系疾病，进而发展为视神经萎缩。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，水郁折之，然调其气。”指出了郁病的治疗原则，肝五行属“木”，治疗主要以舒、散、发为主。孙河教授通过临床观察发现，视神经萎缩多与肝郁有关，方药以疏肝解郁为主，往往在治疗过程中取得较好的疗效。

2 疏肝通窍法[4]

孙河教授认为对视神经萎缩患者应注重疏肝之法，肝与春气相应，引申为升发、条达、疏通；气血调达是全身正常生理功能平衡的一个标志。因此孙教授在治疗时，将疏肝理气，通络明目作为治疗原则。认为疏肝通窍法是治疗视神经萎缩的主要治法之一。

3 通窍明目系列方剂

孙教授在中医基本理论的指导下，结合临床经验，针对视神经萎缩创立了通窍明目系列方剂，为外伤导致的视神经萎缩创建了通窍明目Ⅰ号；视神经炎导致的视神经萎缩创建了通窍明目Ⅱ号；视网膜色素变性导致的视神经萎缩创建了通窍明目Ⅲ号；青光眼导致的视神经萎缩创建了通窍明目Ⅳ号。在系列方剂中，疏肝是各方剂不可或缺的治则之一。孙教授在诊治眼病中力主辨证论治，临证时经常教导我们一定要以辨证论治为主旨，以辨证为主，辨病为辅，病症结合；辨证论治是我们中医在治病中的特色，只有这样我们才在临床治疗过程中取得效果。下面着重介绍一下针对青光眼导致的视神经萎缩的通窍明目Ⅳ号方剂。该方由柴胡、牡丹皮、当归、茯苓、菟丝子等按一定比例配伍构成。柴胡苦、辛，归肝胆经，善调达肝气，疏肝解郁；牡丹皮辛行苦泄，有活血祛瘀之功；当归辛行温通，为活血行瘀之要药；茯苓健脾利湿；菟丝子平补肝肾，以助柴胡疏肝；诸药合用共奏疏肝理气活血之功，以达疏肝调肝、通窍明目之效。大量研究表明[4-8]，通窍明目Ⅳ号治疗青光眼导致的视神经萎缩，能够有效地保护视神经，具有提升视力，扩大视野的功效。

孙教授认为在诊治过程中对患者进行情志疏导也是治疗中取得疗效的重要因素。孙教授认为肝在七情致病中，往往最先受到影响，肝喜调达而恶抑郁，故在临床治疗过程中对患者进行心理疏导，配合针药达到疏肝解郁的目的。

4 验案举隅

文某，23 岁，女。

初诊：2016年5月16日。主诉“双眼视物模糊、眼胀、伴前额疼痛4年，近日加重。”患者自述自幼右眼高度近视，4年前无明显诱因自觉双眼视物模糊，眼胀痛伴前额疼痛，前往他院就诊，诊断为“高度近视、开角型青光眼”，未予以重视及系统治疗。患者现双眼视物模糊、眼胀、头痛，素性情急躁，畏寒，善太息，口苦，便溏，舌淡苔白，脉弦数。专科检查：视力右眼 0.01-10.00 DS/-1.25 DC×165→0.02，左眼 0.08-7.00 DS/-0.75 DC×180→0.6+1。 双眼前房中等深，玻璃体轻度混浊，眼底视盘界清色淡，生理凹陷加深，血管偏鼻，盘周弧形斑，右眼明显，右眼杯盘比约为0.8，左眼杯盘比约为0.5，双眼视网膜豹纹状，血管细，脉络膜色素上皮层萎缩，黄斑区色暗，黄斑区结构不清，色素紊乱，中心凹光反射消失。24 h眼压：右眼最高 24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最低 18 mm Hg；左眼最高23 mm Hg，最低18 mm Hg。中央角膜厚度：右眼571 μm，左眼584 μm。视野检查见图1A、1B。 中医诊断：1.右眼青盲，肝郁气滞证；2.双眼青风内障；3.双眼能近怯远。西医诊断：1.右眼视神经萎缩；2.双眼开角型青光眼；3.双眼高度近视眼；4.屈光参差。治疗方法：（1）降眼压治疗，布林佐胺滴眼液，双眼，日2次。（2）中药治疗，予通窍明目Ⅳ号方加减，疏肝理气，通络明目。柴胡15 g，牡丹皮20 g，车前子 20 g，茯苓 20 g，石菖蒲 20 g，当归 15 g，淡竹叶15 g，白术20 g，枸杞子20 g，桑叶20 g，蔓荆子20 g，麦冬 20 g，石斛 20 g，川芎 15 g。10 剂，水煎服。（3）针刺治疗，以球后、“窍明穴”[9]为主穴，太阳、睛明、百会、风池、风府、大椎、足三里、三阴交、行间为配穴。行平补平泻手法，留针40 min。并予以每日1次针刺治疗。

二诊：2016年5月25日。患者矫正视力：右眼0.02，左眼 0.8，眼压：右眼 22 mm Hg，左眼 21 mm Hg。眼胀，口苦，善太息症状明显改善，眼底未见明显改变。中药予前方加路路通20 g，15剂。加强疏肝理气之功。继续针刺及降眼压眼药治疗。

三诊：2016年6月10日。患者口苦、太息症状消失，视物较初诊时清晰。矫正视力：右眼0.04，左眼1.0+2，眼压：右眼 19 mm Hg，左眼 18 mm Hg。 视野较前改善（图1C、1D）。前方去车前子、石菖蒲，继续口服15剂，降眼压滴眼液继续点眼。之后电话随访3个月视力保持稳定，身体状态良好。

【按语】患者平素性情急躁，情志不舒，症见眼胀、头痛，而太息、口苦等均是肝郁气滞的典型表现，四诊合参诊断为青盲之肝郁气滞证。考虑其病机为气滞血瘀，气血运行不畅，不能输精于目，使眼胀、视物昏蒙。方用通窍明目Ⅳ号方加减。方中柴胡、川芎、石菖蒲疏肝行气；车前子、淡竹叶、蔓荆子、清肝明目；茯苓、白术，当归合用补气行血；牡丹皮疏通经脉、活血化瘀；枸杞子、石斛、麦冬平补肾阴，以助明目。诸药配伍配合针刺，既能疏肝行气，通络明目，又可调补气血。二诊、三诊患者视力提高，视野改善，中医症状亦明显好转。

图1 双眼开角型青光眼患者视野变化。初诊（2016年5月16日），1A.右眼视野指数（VFI）58%，平均缺损（MD）-16.83 dB；1B.左眼VFI 96%，MD-8.04 dB。三诊（2016年 6月 10日），1C.右眼 VFI 62%，MD-12.76 dB；1D.左眼VFI 97%，MD-5.50 dB，均较治疗前改善。