子宫输卵管3D/4D超声造影在不孕症诊断中的应用

程有生，黄小芳，周兰华，黄文娟，曾怡

(江西百佳艾玛妇产医院，南昌 330000)

输卵管源性和子宫源性不孕症患者发病率逐年增加，特别随着二胎政策开放，一大批渴望怀孕的年纪偏大的妇女很想实现自己意愿选择来院检查；临床普通检查选择有X线子宫输卵管碘油造影、子宫输卵管通液术、宫腹腔镜术来判定生育情况，但子宫输卵管通液术只能简单判定输卵管情况，目前不常用；选择宫腹腔镜术技术要求高，费用昂贵，全麻而且有创伤，不易普及。以往临床上不孕症排查首选都是子宫输卵管X线碘油造影成像检查技术，但此技术无法判定子宫畸形情况及输卵管腔内、外状况，假阳性率高，X线检查同时存在幅射危害也是备孕女性最大顾虑的问题，并且子宫输卵管碘油造影术后常建议患者避孕2-3个月。随着三维/四维超声技术的发现，子宫输卵管三维/四维超声造影解决了幅射顾虑，而且能直观检出子宫畸形、精准判断输卵管通畅性等优势，本文将对我院近二年来不孕症患者的行子宫输卵管三维/四维超声造影资料进行分析和总结。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2016年12月-2018年6月来在我院生殖科就诊不孕症患者168例，年龄22-46岁。

1．2 仪器与造影剂 仪器：使用GE voluson E8，E6具有超声造影软件高档超声诊断仪进行，探头选择三维容积探头；造影剂：SonoVue（六氟化硫）注入5ml生理盐水震荡充分，配置成微泡混悬液，再抽取1-2ml用生理盐水稀释成20ml备用，为了防痉挛、防宫内感染、防宫腔黏连宫内灌注时加庆大霉素8万U，地塞米松2.5mg，阿托品0.25mg，利多卡因50mg。天冷时造影剂利用热心袋加温，选择月经干净后3-7d，阴道分泌物检查，清洁度1-2度，造影前3d没有同房，无全身性或心肺血管等重大器官疾病（排除高压，甲亢等），如对阿托品及间苯三酚过敏或使用禁忌的情况，请提前告诉相关医生及护士。

1．3 检查方法 可选择在手术室插好管来科造影或者直接在超声科引导下完成双球囊插管术，选择在手术室插好双球囊导管存在以下问题：患者不适，双球囊管放置位置不准有时太高有时太低会影响造影效果，建议在超声科下同时进行，更好断定球囊管放置在更准确位置上。超声造影前常规经阴道二维检查子宫、双侧卵巢位置、活动度及盆腔情况。造影时观察推注造影剂时压力大小，患者有无不适反应，观察双侧输卵管走行及伞端喷出情况，双侧输卵管通过时间是否一致，造影剂卵巢包绕情况，盆腔造影剂弥散分布情况等。造影完后善用摩术刀，把有用的影像资料保留下来，把没有用影像剔掉，将完整客观把子宫及输卵管三维立体成像结构显示出来，利用X轴、Y轴、Z轴来全方位断定子宫、输卵管的变化情况。

1．4 统计学分析 把本次研究得到的数据用SPSS 19.0统计学软件进行处理，用n（%）的表现形式表示计数资料。

2 结果

本组168例患者，超声3D/4D造影判断输卵管情况见表1，其中造影剂逆流3例(逆流至子宫肌层2例、宫旁静脉丛1例)，多发生在输卵管梗阻、宫腔黏连，盆腔静脉淤血综合症患者；子宫超声造影在子宫内膜结构形态能清晰显示（图1），判定子宫形态结构异常方面有独特的临床作用，其中发现双子宫1例，单角子宫1例，纵隔子宫4例，残角子宫1例（图2），弓形子宫1例。

输卵管超声造影图像显示直观，清晰（图3），通畅性临床判定精准（图4），通畅时输卵管管腔内见气泡回声流动，盆腔造影剂弥散均匀，造影剂卵巢包绕清晰（图5），无阻力，造影剂无反流；输卵管有梗阻时，输卵管管腔内无气泡回声流动（图4），伞端无气泡溢出，有阻力，弥散不均匀，卵巢包绕不清晰（图6），造影剂见反流，反流量往往偏大。输卵管有炎症积水时表现为输卵管增粗，毛糙，走形迂曲，僵硬（图3），当输卵管欠畅时稍加大压力，能起到畅通输卵管临床治疗功能，加压后近端畅通9例，远端畅通6例，其中超声造影后立即怀孕有9例，超声造影后没有出现不良反应，详见表1。

表1 3D/4D输卵管造影情况

图1 正常子宫输卵管超声造影三维重建声像图

图2 残角子宫超声造影三维重建声像图

图3 右侧输卵管积水三维重建声像图

图4 左侧输卵管通畅，右侧梗阻声像图

图5 右侧输卵管通畅造影剂卵巢包绕良好

图6 左侧输卵管欠畅卵巢造影剂包绕欠佳

3 讨论

据WTO预测21世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管疾病的第三大疾病，而不孕症的病因分类法中主要有输卵管源性和子宫源性。临床上子宫源性不孕症、输卵管源性不孕症如何得到有效安全检出正是咱们研究课题，通过子宫输卵管3D/4D超声造影在不孕症中临床应用来表达。3D/4D HyCoSy指通过向宫腔注入造影剂后，使原本闭合的宫腔和输卵管扩张，然后进行3D/4D成像，造影剂SonoVue（六氟化硫）是第2代造影剂，它是一种以磷脂作为微泡包膜，内含惰性气体的中性等渗溶液，在宫腔输卵管内发生弛张的共振运动，产生线性和非线性回声，使回声信号增强，可清晰显示子宫输卵管立体形态结构，图像直观、逼真，清晰，无创。真实再现了输卵管的走行方向和扭曲程度以及子宫内膜形态结构。本组研究168例3D/4D超声造影重建后多角度旋转观察子宫输卵管立体形态结构，在临床应用中获得了临床认可和好评。在判定立体子宫形态异常明显强于二维，三维成像有绝对优势，能把子宫内膜形态异常立体显示出来，在判断输卵管通畅性、观察有无阻塞发生时，通过微气泡强回声变化能够展现输卵管立体形态。

对输卵管通畅性判断标准见表2，输卵管通畅：三维重建做得好能清楚显示输卵管全程走行，管径粗细均匀、柔韧度好、光滑；输卵管阻塞：推注造影剂时明显有大阻力，返流明显，患者表现不适。

3D/4D HyCoSy评价子宫形态结构异常，取样框放在子宫内膜区，显示最佳的时期为排卵期，三线征出现时，内膜呈A级，所成的三维图像较为理想，三维显示的是子宫内膜冠状切面像，正常的三维表现呈三角形，当子宫内膜出现异常时，三维成像能直观表现出来，单角子宫表现为一个宫角，内膜偏向一侧，另外一侧无法显示，残角子宫表现为子宫旁可见一与子宫回声一样小团块，双子宫三维图见两个子宫回声，各有内膜，宫底分开，纵隔子宫二维呈猫眼征，三维宫腔被纵隔分开，双侧宫角肌形组织向外突出，如果宫底浆膜层凹陷大于10mm，双角子宫或鞍形子宫不能除外。

表2 输卵管通畅性超声造影判定表

TVS 3D/4D HyCoSy造影前，选择最佳扫描范围、角度和增益，三维、四维成像时增益把控好很关键，调到仅看到造影剂流动回声的增益为好，这样更有利于直观判断子宫及输卵管形态结构；双侧输卵管成像在一个切面上有时比较困难，可以左右摆动探头观察，或者两次分别成像，对于肥胖者用Penetration模式，对于前倾前屈厉害者腹部适当加压，用好摩术刀，善用取样框，调整好增益，达到精准判定子宫、输卵管立体结构。在观察输卵管的走行及造影剂溢入盆腔、卵巢周边包绕及盆腔内弥散情况要及时，如果腹腔气体弥散开了，造影成像就很差，三维模式对宫腔情况例如宫腔息肉、宫腔粘连有很大作用，球囊插管位置不宜过高，也不宜过低，充盈球囊不宜过大，球囊内不能充气体，只能充液体，启动Contrast模式，三维在最大的取样框成像，四维在CIS状态下观察，二维在Stangard Image状态下补充观察。

TVS 3D/4D HyCoSy观察的范围较窄，不适于较大子宫、附件区大肿块。同时也不能很好显示输卵管内部，尤其是输卵管黏膜的病变以及盆腔粘连情况受容积框限制，部分病例双侧输卵管影像不能一次重建，需分别重建，静脉逆流肌层弥散明显时，影响图像观察及重建。

不良反应发生率＜1%，常见的为阴道出血、盆腔痛及因血管迷走神经反射引起的恶心、呕吐，本组只发现了1例，有恶心、呕吐症状，休息后马上缓解，大部分没有任何不适，凡检查者建议术后休息一段时间后离开医院，特别对造影剂有逆流的一定要休息，并签定造影知情同意书。操作时注意点对于输卵管欠通畅和阻塞者注意造影剂推注剂量和压力的控制。宫腔有粘连造影过程中，宫腔造影成像混杂，但不影响输卵管观察，子宫输卵管超声造影术不仅对于近端输卵管阻塞有良好的疏通作用，对中段和远端阻塞也有较好的疏通作用，而且对输卵管无任何损伤，术后再阻塞的机率较低，安全性高，患者可当月怀孕。子宫输卵管3D/4D超声造影术简单、高效，高性价比，无创等特点，而且无严重不良反应，因此具有很大发展空间和临床价值，值得临床推广和应用。