极低出生体重儿的脐静脉置管术的分析

卢晓燕，招倩，周蝉

(江西省妇幼保健院新生儿科，南昌 330006)

随着医学的进步，越来越多的极低出生体重儿在NICU获得救治，生命体征不稳定、体温低、外周血管充盈差等情况是极低出生在体重儿出后后常面临的问题[1]，外周中心静脉置管在NICU中常用，但存在成功率低、穿刺难、穿刺时间长、操作时刺激大等风险，在生后并不适合立即予经外周中心静脉置管抢救给药。而脐静脉管腔比较大、直观可见、操作简便、插管操作成功率高，是迅速建立静脉通路的最佳途径。脐静脉置管术(UVC)具有耐高渗、操作简便、可长时间保留等特点，避免了早期反复静脉穿刺所致的感染及静脉炎、局部刺激等问题。脐静脉置管后可经X线摄片定位，脐静脉导管尖端位于膈上0-1cm为置入下腔静脉可作为中心静脉置管，超出以上范围视为异位[2]。本文分析2017年1月至2017年11月我院所行121例UVC的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月-2017年11月我院新生儿科121例进行UVC，均为我院产科出生极低出生体重儿，出生时保留3-5cm长脐残端，平均胎龄（30±1.5）周，平均体重（1050±130）g，均在生后24h内进行UVC。

1.2 置管方法

1.2.1 置管禁忌症 ⑴脐带局部感染、脐膨出等；⑵下肢或臀部有血运障碍；⑶腹膜炎或坏死性小肠结肠炎[3]。

1.2.2 置管方法 出生时保留脐带近端2-3cm，纱布包裹脐静脉，必要时湿敷，出生后24h内保证呼吸、循环状态稳定后进行脐静脉置管术。由2位新生儿医师和护士进行操作。所用导管为脐静脉导管(美国医用导管集团，型号 110947，3.5)，具体方法：患儿仰卧位，予以监护，严格无菌操作技术洗手戴帽、碘消毒、铺巾、备好脐静脉导管，并将脐静脉导管内充满1U/ml肝素生理盐水，识别脐静脉(位于脐带中央管壁薄，管腔大之血管)在脐带根部系上一根丝线，在离脐根部1cm处用剪刀或手术刀切断过长的脐带，将脐静脉导管插入其中。长度为1.5*BW+5.6cm+脐静脉残端距离。回抽有血顺利流出后，在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢，敷无菌纱块桥式固定。

静脉置管后立即行X片检查明确导管位置。导管尖端位于膈上0-1cm为置入下腔静脉，可作为中心静脉置管，视为置管成功，其他位置者视为异位。

2 结果

121例新极低出生体重儿脐静脉置管术，成功率71.0%（含退出至适当深度后仍可作为中心静脉使用的18例过深异位者），位置正常可以使用的86例，异位的53例，其中过浅异位16例，过深18例，肝区异位13例，腹主动脉2例，导管前端打折并卷曲2例，脱落2例，异位率达43.8%，但位置过深异位可退出导管做中心静脉使用者18例，位置不当通过调整可做外周静脉使用者19例，置管后不能留置者16例。见表1。

表1 置管位置比例

3 讨论

在宫内胎儿的营养由脐血管供给，出生时断脐后脐血管天然暴露，脐血管径相对较粗，肉眼清晰可见。脐静脉沿着肝镰状韧带边缘上行，在肝脏入口处分为两支，较大的一支与门静脉连接，较小的一支继续向头端上行，成为静脉导管，静脉导管长约1-2cm，终止于左侧或中间的肝静脉、靠近下腔静脉的连接处[4]。脐静脉相对于外周静脉而言，管径粗，管壁厚，可作为中心静脉通路的选择[5]，国内外众多医院早已将UVC作为新生儿窒息复苏时的用药通道，VLBWI分娩后2-3d，脐带未干，脐血管清晰可见，其穿刺操作简洁、快速、成功率高[6]。

目前，术后行胸腹X线平片检查是国际上最常采用判断导管尖端位置。也有部分有条件单位在行脐静脉置管时，辅以B超体外探测以确定其位置。

常规盲插法是目前脐静脉置常用的方法，计算时都以体重准，因每个患儿发育程度及营养并不均等，胎儿在母体内的营养状况不同，同一体重的患儿其脐静脉到下腔静脉的距离并不完全相等，同胎龄的出生体重也不同，按照新生儿体重计算插管深度也会不一样，部分新生儿置管后需要再次调整置管深度。有报道脐静脉首次置入的成功率高达92%，有24%进人了肝脏或更低的位置，到达相对理想的位置只有76%。11%很难通过静脉导管[7]，脐静脉置管最佳位置也有人有不同的意见，有以脐静脉导管尖端位于膈上0-1cm，超出以上范围视为异位为标准[2]。而Simanovsky认为[8]最佳位置为：前后位胸T8-9，如果在T7及以上有45%的可能性是置管位置偏高了，T11及以下表明导管接近了静脉导管的近端，过低的置管位置说明导管可能在静脉导管、门静脉、肝脏内甚至还在脐静脉内。异位原因及对策：⑴过深异位的原因和对策：置管过深必须退出至适当深度方能作为中心静脉使用，否则对心脏造成损害，本报道中置管过深异位的有18例，由于脐带残端位置不完全固定，患儿胎龄体重偏小，脊柱间位置近，技术开展早期术者技术生疏，置管人员不固定等因素，实际插入脐静脉深度均超过预定深度，但退出后仍可作为中心静脉置管使用(18例)。本研究认为术者只能通过积累经验和充分认识过深的危害才能按照预定深度置管，减少可能发生的各种并发症。进一步分析发现：此18例过深异位多发生在在开展UVC技术的早期，也充分说明经验总结的重要性。⑵过浅异位的原因和对策：过浅异位16例，见于以下几种情况：过浅部位中其中位于T11-T12的15例，本研究中入组患儿均为极低出生体重儿，单个脊柱的放射投影部位相差数毫米，脐静脉导管在血管内行走并非与脊柱走形完全吻合，故其末梢位置于脊柱位置会有偏差；患儿行X片检查时多为卧位，不能强行固定体位使其保持脊柱直线，故易导致拍片时投影位置的微小误差；部分患儿因脐带较新鲜，经固定后脐带干燥收缩，可导致导管轻度外滑，但临床证明，虽位置相差约1-2脊柱位，但只要回血流畅，仍可作退出作为外周静脉通道使用。肝区异位12例其原因：⑴部分导管插入肝区，虽回血顺利，但位置错误，可拔出做外周静脉使用。如采取床边B超引导可避免该类情况出现。⑵部分患儿在术中有明显阻力，不能将一次性硅胶导管送入预定位置，或者按计算送入位置后回抽并无回血，只能退出到距脐根部3-5cm作为外周静脉使用。可能是进入了门静脉。这时可将导管稍退出2-3cm，同时用手在右上腹部轻压肝区，这样可能比较容易使导管进入静脉导管。置管失败4例其原因：⑴因我院进行脐静脉置管患儿体重偏少，部分脐带脐血管细微在24内稍干燥后动静脉难以辨别，2例误入腹主动脉中，一旦确认位置，立即拔除并未造成进一步损伤，此类情况后经未插管前湿敷脐带保证其新鲜度予以避免，⑵因置管时脐带较为新鲜，干燥收缩后2例出现脐静脉滑动拔除，此情况出现在技术开展早期，且因我科尚未开展脐动脉置管，对部分患儿采取2次荷包缝合，部分将线横穿脐带的方法予以固定未再出现。如后期联合开展脐动脉置管可通过双线横穿 （避开脐带血管分开固定的方法固定脐动静脉的方法防止导管滑脱）。

在新生儿重症监护中，尤其是在早产儿极低和超低出生体质量儿管理中，脐静脉置管是一项重要技术，生后早期可以安全使用，有广泛的前景，可以广泛推广。