结肠脂肪瘤合并肠套叠1例

林良庆，傅平

(江西省人民医院二部普外科，南昌 330006)

结肠脂肪瘤属于结肠良性肿瘤，但临床上较少见。大部分结肠脂肪瘤患者无特殊临床表现，仅在尸检、体检或其他手术中才得以发现。但是，当瘤体大于2cm时，患者一般会出现明显临床症状，大多数患者以腹痛、大便习惯改变、出血、肠套叠、肠梗阻或腹腔肿块等临床表现为主。按照病理学分类，可分为黏膜下型、浆膜下型、肌间型、混合型4型，以黏膜下型为多见[1]。该病例因“腹痛”、“便血”入院，因其肿瘤较大，有肠梗阻表现，导致其与结肠恶性肿瘤难以区分，同时，该病例为女性患者，符合该疾病多见于女性[2]的观点。

1 病例报告

患者，女，31岁，因反复左下腹疼痛不适1个月余，便血10余天入院。患者1个月前无明显诱因突然出现左下腹疼痛不适，呈阵发性绞痛，疼痛不向他处放射，休息后疼痛未见明显缓解，乡镇卫生院给予对症治疗后，疼痛缓解。近10d来，患者仍感左下腹疼痛，有腹胀，大便3-4次/d，呈黄色水样大便，间断性大便带有鲜血，血量较少，每次约10ml，遂至当地市级医院就诊。行腹部CT示：左下腹降结肠肠套叠，远端梗阻，占位可能性大，腹膜后多个淋巴结。肠镜示：距肛门约70cm处隆起：肠套叠待查。为进一步诊断和治疗转入我院。起病以来，患者食欲减退，精神较差，睡眠欠佳，小便尚可，大便如上所述，体重下降约3.5kg。既往体健。入院查体：腹部平坦，未见肠型，腹肌软，左下腹有压痛，无反跳痛，左侧腹部可触及一肿块，边界尚清楚，大小约2cm×2cm，质硬，可活动。

患者转入我院后仍间断排鲜红色血便多次，我院复查肠镜示（图1）：肠道准备欠佳，近端肠管可见大量粪水。进镜约60cm处可见一肿块，占据肠腔近一圈，表面附着黄色的粪便样物，表面糜烂，肿块无法窥清全貌，活检质地硬，肠镜组织病理示炎性改变。肿瘤标记物 CA153、AFP、CEA、CA199、CA125均正常。患者有消化道出血及不全性肠梗阻，手术指针明确，在全麻下行腹腔镜辅助左半结肠根治性切除术，术中探查所见：肿块位于降结肠距脾曲下2cm处，大小约2cm×3cm，质地韧，未侵出浆膜，活动度尚可，横结肠可见轻度扩张，余未见明显异常。左半结肠切除后立即剖视肠管，距横结肠切缘约10cm处可见一向腔内生长肿块，尖端质地较硬，局部有坏死，周围黏膜完整，部分肠管壁呈肠套叠，纵向剖开肿块，可见脂肪样内容物（图2）。术后病理示：左半结肠黏膜下脂肪瘤，局灶区粘膜及脂肪坏死，肠旁淋巴结反应性增生。术后第8d恢复良好出院，随访1年患者无特殊不适。

图1 术前肠镜提示肿块占据肠腔近一圈

图2 手术标本展示。2a肿瘤剖开前；2b肿瘤剖开后

2 讨论

结肠脂肪瘤容易与间质瘤、结肠癌相混淆，而三者的治疗原则大相径庭，因此，准确的诊断具有重要意义。腹部CT可明确肿瘤位于结肠哪个部位；同时行肿瘤密度测定及血供测量，明确和周围组织及血管的关系，利于术前手术范围的选择及风险的估计[3，4]。MRI的作用与 CT 相类似[5]。对于结肠黏膜下肿瘤，超声内镜具有重要的诊断价值，可探及为无血管、强回声、结肠肠黏膜下的肿瘤，但是，明确诊断依然需要依靠病理学检查。该病例术前完善了腹部CT和普通内镜检查，考虑有消化道出血及术中探查肿块较大，病理性质不明，遂行腹腔镜左半结肠根治性切除。根据相关文献报道[6，7]，消化道手术只要在重建过程中保证吻合口无张力及血运良好，肠管切除多少不会增加手术并发症的发生。

本病的治疗主要以手术为主，手术方式包括肿瘤局部切除、肠段切除术或部分结肠切除（左半结肠切除或右半结肠切除），根据患者的临床症状及肿块大小，可选择腹腔镜下切除或开腹手术。若肿块较小（＜2cm），基底窄，则可行内镜下病灶切除，手术创伤小，避免了开腹手术，患者更乐于接受[8]。该病例由于术前诊断不明确，未能借助超声内镜穿刺病理检查协助诊断，而直接行腹腔镜左半结肠根治性切除术，尽管达到了肿瘤根治的目的，但是，作为良性肿瘤，不必要的淋巴结清扫无疑增加了手术风险。因此，术前明确诊断对手术医师选择手术方式具有重要意义。