介入治疗左回旋支后房性心律失常改善一例

张璇 谷云飞

患者男，64岁，以发作性胸闷、气短、心慌两年，加重10 d为主诉入院。患者两年前活动劳累后出现胸闷、气短、心慌，无头晕、胸痛、出汗、恶心、呕吐，休息后症状可缓解。当地医院就诊，心电图示心肌缺血；动态心电图示心动过缓(心率在39～60次/min)，未正规治疗，症状反复发作。近10 d发作较前频繁，休息后无明显好转，自查脉搏脉律不齐，为求进一步诊治至我院，门诊心电图示心房颤动(房颤)，以“阵发性房颤”收入院。既往抽烟20年，平均15支/d，已戒烟20年，无饮酒史。查体：体温36.2℃，脉搏64次/min，呼吸19次/min，血压100/70 mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界正常，心率 80次/min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，脉搏短绌。腹部平坦、柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，四肢活动度可，双下肢无水肿。

入院查血尿粪常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能未见异常。心电图示：阵发性房颤，心率101次/min(图1)，超声心动图示：升主动脉39 mm、左房前后径38 mm、左室舒张末前后径42 mm、射血分数68%、左室缩短率35%、组织多普勒显像:a>e，左室壁节段性运动异常，主动脉退行性变，二、三尖瓣少量反流。24 h动态心电图示：① 窦性心律并异位心律,房颤,平均心率89 次/min，最慢心率46 次/min，发生于23：36，最快心率184 次/min，发生于05：43，大于2.0 s的停搏8个；② 室上性早搏有26 784个，有4629阵房速；③ 室内差异性传导；④ 高度房室阻滞；⑤ 心率变异性正常。

临床诊断：① 心律失常，阵发性房颤；② 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛?③ 胆囊切除术后胆管结石。

图1 入院心电图提示阵发性房颤

患者入院后考虑其胸闷与房颤发作相关，是否合并冠心病尚不明确，拟完善冠脉造影，如冠脉血管无明显狭窄,可择期行房颤射频消融术治疗。患者于2014年12月29日行选择性冠状动脉造影，结果显示：冠状动脉分布呈均衡型；前降支远段弥漫狭窄，最重处达80%，前向血流TIMI 3级；左回旋支内膜不光滑，远段弥漫性狭窄，最重处90%，前向血流TIMI 3级。与家属沟通后决定介入治疗左回旋支，予左回旋支远段置入EXCEL 2.5×33 mm支架一枚。术后给予常规抗栓治疗，复查心电图示：窦性心律65次/min，偶发室上性早搏，患者未再诉房颤发作。2015年1月4日(术后7 d)在我院复查24 h动态心电图示：① 窦性心律，平均心率71 次/min，最慢心率54 次/min，发生于04:37，最快心率111次/min，发生于07：32。② 共记录室性早搏213个，室上性早搏2468个，有23阵房速、2阵室上性二联律和6阵室上性三联律。③ 无ST段动态异常改变。④ 24 h心率变异性稍降低。与术前动态心电图相比，无房颤发作，且房性早搏大大减少，最慢心率稍有提升。出院后给予冠心病常规药物治疗，电话随访至今已近4年，患者未再发生房颤。

讨论房颤的发生存在多种病因，冠心病是其中的一个重要病因。目前对于冠心病如何导致房颤发生，以及多少比例的房颤患者源于心肌缺血，尚无大规模研究结果。本文中的患者以房颤症状入院，拟行房颤消融治疗，但在术前冠脉造影中发现回旋支严重病变，给予处理回旋支后房颤未再发生，同时房早、房速明显较少(时间较短，可排除各种药物对心律失常的影响)，提示对于该名患者，回旋支持续缺血是其房性心律失常发生的主要原因，此类患者解决冠脉缺血后可明显改善心律失常发作。对于类似患者，不要过于激进地选择导管消融治疗，先处理冠脉病变或许可以使患者免于接受消融治疗。

既往研究中发现心肌缺血是房颤发生的重要危险因素。冠心病导致心肌缺血后发生心脏功能受损，心室充盈压升高，继而导致心房扩大是房颤发生的原因之一，同时，冠心病导致的心房供血不足也是房颤发生的重要原因[1]。而在Allessie等[2]的研究进一步指出，心房肌缺血是导致房颤发生的重要原因之一。缺血可逆性地抑制心房肌ICa、L通道中α1C亚基，从而触发房颤。缺血使心房肌有效不应期缩短及电传导速度减慢，激活折返机制导致房颤；另外，慢性缺血会导致心房组织纤维化，其中还发现凋亡细胞，细胞凋亡可能是导致房颤结构重构的重要病理基础。因此，我们推测部分患者的房颤发生与心房缺血相关，在心房缺血改善后，房性心律失常同样可得到改善。

由于左回旋支供血区域多包括左心室侧壁和后壁、左心房。因此回旋支病变可导致心房缺血的发生。王甲文等[3]报告的两例持续房颤患者在处理回旋支病变后成功转复窦性心律，与本文病例基本相似。在新近发表的一项基于动物实验的研究中进一步证实了心房缺血是房颤发生、维持的重要原因[4]。该研究的巧妙之处在于采用山羊作为实验动物，山羊的回旋支供应心房，其他血管无供血心房的作用;研究中采用结扎回旋支和前降支作为对照，排除了心房供血受其他血管影响的可能。研究发现，回旋支结扎组房颤的诱发率、维持时间均高于前降支结扎组;进一步研究发现，回旋支结扎组导致明显的心房不应期缩短、传导异质性增加，这些均为房颤发生和维持的基础。该动物实验更加证实心房缺血是房颤发生的重要原因之一。