ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管可行性与安全性研究

雷 玲 池锐彬 林 婷 廖伟燕

广东省中山市小榄人民医院ICU， 广东中山 538200

重型颅脑损伤患者在损伤早期，会出现高耗能状态，导致高分解代谢和肌蛋白分解 ，机体免疫功能低下，影响患者的预后[1-3]。长期肠外营养可导致肠道内细菌计及向肠系膜，淋巴结转移数明显增加，促进肠道细菌移位和内毒素入血导致肠源性感染，加重脑外科患者的消耗[4-5]，从能源物质供给的最佳途径考虑经胃肠道的肠内营养是简单、方便、安全和有效的方法。近年来，随着临床营养支持的发展与基础研究的深入，人们对肠管功能和肠内营养（EN）的重要性有了新的认识[6]。EN实施必须利用喂养管放置技术，鼻空肠管置入行 EN 治疗是一种临床常用的喂养管放置技术之一[7]。但由于传统留置胃管，并发症多，增加患者风险和置管成本[8]。早期床旁徒手盲插可解决此类问题，但目前，对于鼻空肠管在神经重症患者早期床旁徒手盲插的报到不多。本研究通过探讨ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管可行性与安全性研究，为ICU重型颅脑损伤患者鼻空肠管安全置入提供一种方法，从而能够及时的给予肠内营养来减少患者胃瘫的发生，降低反流和误吸的发生，提高患者伤口的恢复，提高患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月我院ICU收治纳入标准的重型颅脑损伤患者作为研究对象，病例入选标准：（1）患者确诊为重型颅脑损伤，不能进食者。（2）GNS评分为3～8分者。（3）符合肠内营养适应证者；（4）患者家属知情同意，并签署同意书。排除标准：（1）不同意参与本研究者。（2）不适合置入鼻空肠管者，包括消化道梗阻、食底静脉曲张等。64例研究对象中：男49例，女15例，年龄32～74岁，平均（58.7±11.2）岁；婚姻状况：已婚62例，未婚1例，离异或丧偶1例；临床诊断：硬膜外血肿28例、硬膜下血肿26例、颅内血肿5例、原发性脑干伤5例。64例重型颅脑损伤患者采用随机数字表法分为两组，每组各32例患者。两组患者在年龄、性别、临床诊断、婚姻状况、格拉斯评分等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用留置胃管给予肠内营养。护理人员至患者床旁，协助患者取平卧位，将胃管插入到患者胃体部后，确定胃管在胃内后，固定好胃管，按照患者营养状况制定出营养计划并严格执行。

1.2.2 实验组 患者床旁徒手盲插鼻空肠管置入给予肠内营养，步骤如下：（1）在患者入院后24～72h内评估患者是否适合置入鼻空肠管。（2）确定为解剖适宜，鼻空肠管置入者置管，前禁食3～6h，插管前半小时内静脉推注胃复安10mg[9]。（3）置管时，协助患者取半卧位，操作者持鼻空肠管测量患者剑突至前额发际距离（约45～55cm） 并作好标记。（4）将鼻肠管置入到胃内后给患者取右侧半卧位，每置入10mL后向管内注入10mL气体，确认管子位置后退出导丝10mL，有利于管道再次置入时不再胃内打圈，同时把导丝再次放入鼻肠管内。随着患者呼吸运动慢慢“送”管，而不能主动用力插管。如到十二指肠段可听到沉闷的气过水声，并且连续注入50mL空气回抽难，并且回抽小于20mL。抽取颜色为金黄色，PH值＞7提示在肠腔内，PH值＜5提示在胃内。最后金标准：给患者拍个腹平片确认管道的位置。（5）将鼻空肠管固定好。

1.3 观察指标

1.3.1 鼻空肠管一次性置入成功率 观察两组患者在置管时一次置管成功人数，经两次或以上才置管成功或失败者视为失败。鼻空肠管一次性置入成功率=一次置管成功人数/总人数×100%。

1.3.2 两组患者并发症发生观察 观察两组患者置管时引起的并发症情况包括鼻咽部、上消化道出血或穿孔、呼吸困难，误吸情况等等，置管后远期的并发症包括咽炎，鼻窦炎，肺部感染，鼻肠管位置移动等[10]。

1.3.3 两组患者营养状况 采用主观综合营养评价量表（SGA）进行评价，该量表通过患者的体重改变、饮食摄入改变、消化道症状、活动能力、皮下脂肪减少、肌肉消耗、应激反应、踝水肿及腹水9项指标的改变来评价患者的营养状况。根据得分分3个等级：SGA-A为营养良好；SGA-B为轻、中度营养；SGA-C为重度营养不良[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0分析软件对数据进行录入和分析，两组患者鼻空肠管一次性置入成功率、并发症情况、营养状况以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻空肠管一次性置入成功率比较

实验组鼻空肠管一次性置入成功人数为30例，成功率为93.75%，对照组鼻空肠管一次性置入成功人数为32例，成功率为100%，数据差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.2 两组患并发症发生情况比较

实验组患者并发症发生情况都明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者置管耗时、并发症发生情况比较

2.3 两组患者营养状况比较

实验组与对照组主观综合营养评价量表（SGA）评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者营养状况比较

3 讨论

3.1 ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管可行性

重型颅脑损伤后的胃肠功能障碍有3个方面：一是胃肠黏膜的缺血缺氧性损害；二是胃肠道动力障碍 ；三是肠黏膜屏障功能的受到破坏[12]。因此，重型颅脑损伤患者早期肠内营养是至关重要的，目前，临床最常运用鼻空肠置入对重型颅脑损伤后患者提供肠内营养，它能降低患者的误吸及反流的发生。目前临床上有内镜或X线辅助下置管法和徒手盲插法，因为重型颅脑损伤后患者病情重无法随意搬动，考虑徒手盲插法成功率等因素制约了鼻空肠在重型颅脑损伤后患者中运用。本研究选取2016年1～12月我院ICU收治纳入标准的重型颅脑损伤患者作为研究对象，结果显示：实验组鼻空肠管一次性置入成功人数为30例，成功率为93.75%，对照组胃管置入成功人数为32例，成功率为100%，数据差异无统计学意义（P＞0.05）。说明ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管成功率较高，具有较高的可行性。

3.2 ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管安全性

本研究中实验组患者置管时引起的并发症情况包括鼻咽部、上消化道出血或穿孔、呼吸困难，误吸情况等等，置管后远期的并发症包括咽炎，鼻窦炎，肺部感染，鼻肠管位置移动等并发症明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），这与国内外学者研究结果一致[13-15]。而且实验组与对照组主观综合营养评价量表（SGA）评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管安全性比较高，是ICU重型颅脑损伤患者肠内营养支持的首法，其对设备要求低，置管简单易行，并发症少，能够及时的给予肠内营养来减少患者胃瘫的发生，降低反流和误吸的发生，提高患者伤口的恢复，提高患者的预后。

由此可见，ICU重型颅脑损伤患者床旁徒手盲插鼻空肠管不仅简单易行，一次性置入成功率高，近期和远期并发症少，还能满足患者在治疗期间的营养需要。该技术可行性和安全性较高，利于患者早日康复，可行性和安全性较高，值得推广运用。