推动建立医疗行业社会契约，给无序下剂猛药——访北京协和医学院公共卫生学院院长、中国老年保健协会会长刘远立

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

“我国医改进行多年，为何越改越感觉不开心？这是因为我们没抓住最核心的问题。”北京协和医学院公共卫生学院院长、中国老年保健协会会长刘远立教授如是说。我国正在迈向法制化进程当中，其中最重要的工作是要在各行各业建立健全社会契约。即是说，破坏的契约要重新建立，已有的契约要加强。习近平总书记反复强调，任何公民、社会组织和国家机关都要以宪法和法律为行为准则，依照宪法和法律行使权利或权力、履行义务或职责。推进法治必须尊重契约精神，因为契约是法律的基础，没有契约就没有法律。很多的社会乱象（包括医疗卫生领域的乱象），都与缺乏契约精神紧密相关。因此，下一阶段深化医改的核心是建立健全明确合理的社会契约。

探讨中国医改那些事

□刘远立：深化医改的核心是建立健全社会契约

刘远立教授首先通过梳理医疗卫生改革的脉络，分析了医疗卫生行业的主要特点，再针对这些特点探讨社会契约该如何建立。他说，卫生体系由四个功能子系统组成。这四个子系统的互动及其所创造于其中的自然、经济、社会、政治环境决定了卫生系统的绩效。这四个子系统就是资源供应系统（人力和物质资源）、服务提供系统（医务人员）、筹资支付系统（医保）和政策监管系统。卫生体系运行效率的高低，与这四个子系统之间的互动有关，当子系统之间是相互支持，其体系绩效就优；当子系统之间互相扯皮打架，不和谐，缺乏契约精神，就会乱象丛生。

如何衡量医疗卫生体系的优劣？主要通过两个方面，一个是产出，一个是结果。从结果性指标来看有三个维度。一是人群的健康改善情况。比如关注介入手术完成后预后如何？这就是结果论英雄。二是可负担性。它取决于个人与社会的经济水平、卫生服务价格和健康保障程度。可负担性主要取决于医疗卫生服务实际价格和期望价格。当老百姓对医疗卫生服务期望的价格较低，稍微提高一些价格就感觉收费高、看病贵。因此，要让老百姓感觉看病不贵，除了提高医疗保障、提高收入，很重要的一点就是要提高患者的期望价格。从房地产和汽车的价格来说，我国是世界上最贵国家之一，老百姓却能接受，这是因为他们的期望价格高；医务服务长期以来被看成福利产品，老百姓的期望价格低，其实医疗服务也是有较高的成本和价值的。这是我们正确认识看病贵的重要因素。三是满意度及其影响因素：期望包括质量（准确诊断，有效处置）、过程（便捷度、态度和舒适）、成本（价格、时间成本）。同样我们把公众满意度看成实际体验、期望值两个重要指标的函数，如果老百姓的期望值高得不现实，而我们又不善于管理老百姓的期望值，他们可能就永远不会满意。所以评价绩效指标时，我们要了解有哪些影响绩效指标的关键因素。

影响医疗卫生体系绩效有三个关键要素，一是能力。没有金刚钻，就揽不了瓷器活。然而能力是必要条件而不是充分条件。很多有能力的人没能发挥其作用是由于缺乏动力。因此动力和压力是另外两个关键要素。医疗卫生改革就是要从能力、动力和压力三个方面来进行医疗卫生体系的重塑，而且这种重塑是个循环往复的过程。因此，卫生体系改革的系统工程思路，就是明确系统的目标及其影响因素，将“三力建设”贯穿于每个子系统；而将“三力建设”贯穿于各子系统之间的互动环节，需要客观科学的评价，改革与评价工作需要同步。

医疗行业的社会契约

我们再来认识一下医改的两个规律：一是阶段性规律，每个阶段都需要解决本阶段的重点问题。第二个规律是旧问题的成功解决常常会带来下个阶段的新问题。

我国40年医改分为三个阶段。第一阶段：缺医少药，资金缺乏，提供政策，放开搞活。医疗行业在很短的时间内鸟枪换炮，进步飞速；但却带来第二阶段的问题，医疗费用快速上涨，医疗保障没跟上，使公众看病负担加重，因此又要通过全力建立健全医保制度，实现全民医保，来解决因病致贫的问题。1998年，“两江试点”旨在探讨城市医保制度。2002年，农村卫生大会召开，决定实施“新农合”医保政策。2001年至2003年实行城市医疗救助制度试点。2003年“抗击非典”开启中国公共卫生新时代；但卫生费用快速上涨又带来新的问题——给医保带来很大压力，因此医改迈向了第三个阶段——价值医疗。通过一系列的改革，价值医疗总体可通过三个途径实现。一个途径是控费——效果不变，降低成本，这条途径并不现实，是粗放型改革；第二个途径是增效—— 成本不变，改善效果，也是不现实的；而第三个途径则是创新——效果成本增加，性价比提高，比较有现实意义。价值医疗时代将带来一系列的改革——基层医疗领域改革、公立医院领域改革、医改保障领域改革、药品供应领域改革、综合监管领域改革。在药品供应领域进行的改革主要是规范审评制度、建立健全集中采购制度、规范药品流通环节与营销环境。

10年新医改的效果如何？目前基本的观点是医改是手段，不是目的本身；医改的目标是改善医疗卫生体系的绩效，因此评价医改成功与否的基本逻辑框架是测量改革前后核心绩效指标的变化。医改的目标实现了吗？要回答这个问题，必须从以下几个方面看——事业有发展，人民得实惠，医师受鼓舞。全国医疗卫生系统改善医疗服务行动计划的调查数据显示，在参与调查的20余万人的问卷当中，群众对医疗服务的满意度达到85%以上，而受访医师的满意度还有待提升。

刘远立教授认为，有效推进医改要朝三个方向发展，最重要的是遵循“四项基本原则”——符合科学发展规律、符合国家改革方向、符合社会经济国情、符合医疗行业特点。医疗行业有六大特点，第一个特点是社会责任重。医疗行业是世界上社会责任感最重的行业，生命攸关，不能马虎，是捍卫生命的斗士；由于是供方主导，医患之间的信息不对称，不能欺诈；需方有难，不能拒绝（无歧视，不拖延）。

第二个特点是医疗行业是最复杂的组织。医疗行业的服务内容包括专业服务（诊断、治疗和康复）、酒店服务（清洁度、配餐要求更高）、社会服务（关怀、安慰）、科研教学（重要的公共产品）。第三大特点是成才周期长。医疗人才培养具有特殊性，挑选人才需谨慎（堪比飞行员）、基础要打牢（堪比师范学院）、经验靠积累（成才周期往往达到20年）。

第四大特点是工作负荷大。医疗行业的工作负荷超强，医师体力脑力双重付出，缺乏休息、疲惫不堪，生物钟常常被破坏。第五大特点是医疗行业具有较大的职业风险，比如，患感染性疾病的概率大；发生医疗差错的概率大，堪称最危险的职业。来自JT James的一项美国的研究表明，2010年美国住院总人数为3510万，当年美国医疗差错致死致死人数为20万～40万（比率约为0.55%～1.10%）[Journal of Patient Safety, 2013, 9 （3） :122]。再有就是来自脆弱人群的伤害概率较大。有的医师认为我国的患者格外不讲理，其实放眼世界，暴力伤医的事件也经常发生，其他国家的医师也会面对与各类脆弱群体的矛盾。第六大特点是知识更新非常快。调查显示，我国医师每天在网上学习的高峰时间是晚上10点，满负荷的工作之余还要不断充电学习。

由于医疗行业具有这些特点，必须在此基础上制定社会契约。正因为社会责任重，信息不对称，古代各种医学著作中就出现了行业要求的特殊道德标准相关表述。孙思邈的《大医精诚》论述了有关医德的两个问题，第一是精，亦即要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。第二是诚，亦即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若已有之”感同身受的心，策发“大慈恻隐之心”，进而发愿立誓“普救含灵之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名誉”、“恃己所长，经略财物”。古希腊希波克拉底誓言提出“我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为。”南丁格尔誓言中有“终身纯洁，忠贞职守。勿为有损之事，勿取服或故用有害之药。尽力提高护理之标准，慎守患者家务及秘密。竭诚协助医生之诊治，务谋病者之福利”等表述。美国E.D.彼莱格里诺《为了患者利益》里提出，将患者的利益置于我专业实践的中心，并在情况需要时置于我的自我利益上；承认我的能力的局限，只要我的患者病情需要，我应向各种卫生专业的同事求助；尊重其他卫生专业同事的价值和信念，并承认他们作为个人的道德责任；用同等的关切和献身精神关怀所有需要我帮助的人，不管他们有没有能力付酬；主要为了我的患者的最佳利益，而不是主要为了推行社会的、政治的或财政的政策或我个人的利益而行动；尊重我的患者参与影响他们决策的道德权利。帮助我的患者作出与他们的价值和信念一致的选择，不强迫，不欺骗，不口是心非；对我听到、知道和看到的保守秘密；即使我不能治愈患者，也总要帮助他们。2011年6月颁布的《中国医师宣言》也强调“患者至上，真诚守信，实事求是，敢于担当救治风险。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。”

刘远立教授指出，所有这些都表明整个社会对医师行业的特殊期待——专业素养与职业精神（professionalism），可概括为“4项基本原则”：第一，掌握特殊的知识技能并持续改进；第二，建立有效的行业自治并不断完善；第三，保护合理的患者利益并始终不渝；第四，推动公益的社会规范并身体力行。很多国家的全民医疗保险制度的建立，都是与医师和医师协会的倡导和推动分不开的。

目前我国倡导的普及健康文化的践行者和榜样应该是每一位医务工作者。因此医疗行业的社会契约当中，甲方是医疗行业，应该承诺践行“4项基本原则”；乙方是社会，应该承诺给予甲方从业人员“3项待遇”：稳定而较高的收入、充分的行业自主权以及崇高的信任尊重。为什么强调是社会契约？因为这一契约并不体现在文字上，而是体现在心中和行动上，且这种社会契约是现实中确实存在的。我们可以看到，世界上凡是医患关系较好的、医师职业认同感强、医疗卫生体系运转良好的国家，一定是存在非常明确的社会契约的。即是说，对于甲方践行了“4项基本原则”的，乙方（社会）应承诺并兑现给予甲方“3项待遇”。如若乙方不能履约，也就很难要求甲方同样履约。未来的医改或在医疗行业法治建设的有效推进，都必须以重塑社会契约为根本要求。

目前我国的履约情况如何？可以说并不理想。2015年12月21日，四部委发布了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价指导意见》，指出要充分发挥专业机构、行业学会等第三方机构在绩效评价中的作用，特别是首选委托第三方进行满意度评价，重点评价公众满意度和公立医院员工满意度。改善医疗服务行动计划第三方评估工作由国家卫生计生委医政医管局委托，北京协和医学院公共卫生学院（中央专家组）承办，各省卫生计生委医政医管处（领导小组）支持，省级专家组（评估调查组）具体实施。2016年1月8日，国家卫生计生委医政医管局启动了《进一步改善医疗服务行动计划》（简称《行动计划》）效果第三方评估工作，在全国范围内抽取136家医院为样本开展调查。同年1月18日，北京协和医学院公共卫生学院召开第三方评估工作全国专家研讨会，至2018年已连续三年开展改这项第三方评估工作。86.84的住院患者和77.61%的门诊患者认为近两年医患关系正在好转。

实时在线评估数据显示，我国三级医院门诊和住院患者对医院的满意度总体评分较高，保持在85%和95%以上。而两轮评估中影响医师满意度前三位因素结果显示，医师对薪酬待遇的满意度分别为36%和46%；执业环境安全的满意度为29%和26%；对社会信任与尊重的满意度为24%和16%。医务人员对执业环境、身心健康、工作负担、职业认同等方面严重不满意；仅有13%的医师明确表示，想让自己的孩子再学医。这就充分证明医疗行业的社会契约并没有建立，下一阶段的医改重点应该是重塑社会契约，改善医护人员待遇。第三方评估报告的主要结论与建议如下：医护人员负荷过重、睡眠不足、缺乏健身、身心健康不佳的状况令人担忧。更为严重的是，医护人员职业认同感低下，大部分医护人员表示不愿意让自己的子女从事医务工作。尽管气不顺，有怨言，但广大医护人员仍然恪尽职守，在工作超负荷的情况下还积极参与到改善医疗服务的行动中，并愿意为深化医改建言献策，说明他们的希望尚在。因此，如何从体制机制上切实做到善待医护人员，应该成为下一轮深化医改一系列措施的重中之重。

2016年全国卫生健康大会召开之际，第三方评估报告得到了党中央国务院的高度重视。2017年11月3日,国务院通过了卫计委关于“设立中国医师节”的申请，于11月20日发布批复文件，同意自2018年起将每年8月19日设为“中国医师节”。2018年8月17日，习近平总书记对首个“中国医师节”作出重要指示，各级党委、政府和全社会都要关心爱护医务人员，形成尊医重卫的良好氛围。国务院副总理孙春兰指出，各地区、各有关部门要认真落实党中央、国务院决策部署，让医务人员的劳动得到尊重、价值得到体现。刘远立教授最后强调:“未来的挑战还很多，但挑战背后就是机遇，办法总比问题多。”