亚胺培南西司他丁钠的药物利用评价分析

陈翠莲 成明建

广东省云浮市人民医院药学部，广东云浮 527300

药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是美国为评价药物的安全性和有效性而率先提出的。经过多年临床药学管理的不断发展，现已成为对用药合理性进行监控与评价的主要手段之一[1]。但在国内，关于 DUE 的研究开展仍然较少，因而我们的工作重点是在临床药学具体工作中开展DUE并利用 DUE模式促进抗菌药物合理使用。

亚胺培南西司他丁为第一代碳青霉烯类药物，由于广谱、高效、耐酶、低毒等特点，临床严重感染、耐药感染普遍经验性使用此药。随着近年来亚胺培南西司他丁钠使用越来越多，细菌耐药性也越来越强。本研究通过在我院开展亚胺培南西司他丁钠DUE标准的建立及应用，评价我院亚胺培南西司他丁的用药合理性，促进我院抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的发生，缩短患者住院时间，提高患者生命质量。

1 资料与方法

1.1 基本方法

以美国医院药师协会（American Society Of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的 DUE 程序[2]并结合我院实际情况，采用回顾性研究方法，利用HIS系统和SiHome系统查阅我院2014年1月～2015年12月住院患者使用亚胺培南西司他丁钠病历，收集相关信息并使用药物利用评价（DUE）模式及细菌耐药性分析评价用药合理性，并根据评价结果提出整改措施。

1.2 病历资料

共查阅住院患者病历471例，其中男273例，女198例；年龄最小1d，最大98岁，平均年龄60.34岁；使用时间最短1d，最长25d，平均使用时间5.36d；用药剂量最小0.06g，最大剂量2g，日平均剂量3.17g。

表1 亚胺培南西司他丁钠药物利用评价标准（DUE）

1.3 DUE标准的制定

以亚胺培南西司他丁钠说明书及有关文献为基础，依据国家卫生和计划生育委员会2012 年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、2012 年《抗菌药物临床应用管理办法》、2015年《抗菌药物临床应用指导原则》，并与我院药事管理与药物治疗学委员会专家协商制定“亚胺培南西司他丁钠药物利用评价 DUE 标准”（见表1）， 从用药指征、用药过程（联合用药、用法、用量、疗程）、用药结果（不良反应、疗效监测）进行全面考察。

2 结果

2.1 药物利用评价情况

分析结果见表1。

结果显示我院使用亚胺培南西司他丁钠情况如下。

（1）用药指征方面，大多数病例符合用药指征（88%），但仍有12%是无指征，凭经验用药的。制定干预措施后，大部分医生已遵守用药指征原则，无指征的经验用药明显减少，亚胺培南西司他丁钠的使用更加合理、有效，患者医疗质量有所提升。

（2）使用过程方面，在应用亚胺培南西司他丁钠之前的72h内进行细菌培养、监测全血和白细胞计数、监测肝功能的符合率较低，分别为72%、68%、62%。制定干预措施后有所改善，但符合率仍然较低。38%的病例疗程过长或过短， 18%的病例静脉滴注液浓度未达到要求，医嘱中均未填写滴注时间，存在着滴注浓度过高、滴速过快的可能。给药频率不当的有23例，均是每日一次给药。联合使用抗菌药物共58例，使用最多的是万古霉素及氨基糖苷类和抗真菌药物，联合用药基本符合要求。

（3）用药结果显示，大多数患者在使用亚胺培南西司他丁钠后症状好转，有些治疗效果不理想的，大部分改用其他抗生素。

2.2 细菌耐药率

亚胺培南西司他丁钠细菌耐药性分析见表2，细菌耐药率呈逐年上升的趋势。

2.3 干预效果

根据亚胺培南西司他丁钠药物利用评价（DUE）模式评价结果，制定针对性的干预措施进行干预，干预时间为半年。干预措施及干预效果见表3。

表3 干预措施及干预效果

表2 亚胺培南西司他丁细菌耐药性

3 讨论

本次调查中发现有些轻度感染也使用了亚胺培南西司他丁钠，且临床对于用药前后的细菌培养及药敏试验的关注度远远不够，56例（12%）是采用经验用药无用药指征、 无相关临床检查，这样存在一定的风险，可能会给患者带来耐药菌株产生、二重感染、不良反应等，需要及时予以干预。用药过程也出现许多问题，如不注明给药时间和用药频率低（23例每天一次），18%浓度未达到要求，179例（38%）疗程过长或过短，这都会使耐药菌株产生增加。不注明给药时间会给护理人员的工作带来困扰，存在滴速过快，浓度过高的可能，据报道，该类药物的中枢等不良反应属于浓度依赖性，滴注浓度过高、滴速过快可出现头昏、出汗、全身乏力、恶心、呕吐等不良反应[4]。很多疗程过短与我们医院药品供应不足而被逼停药或更换药品有关。低剂量及低频率使用抗生素就像给细菌打了一次疫苗一样，给了它们提供产生抗体的机会，即细菌耐药性，若需要再使用同样的药物时就要加大剂量才能显效或者直接失效。亚胺培南为时间依赖性抗菌药物，抗菌活性与细菌接触药物的时间密切相关，而与峰浓度关系相对较小，体内药物要维持一定的有效血药浓度，才能保证疗效[5]。因此，抗生素一定要足量按疗程的使用。

亚胺培南西司他丁钠细菌耐药性分析显示，三年来肠杆菌科细菌及不动杆菌属细菌对亚胺培南西司他丁钠的的耐药率虽然不高，但呈逐年上升的趋势。2016年中国CHINET细菌耐药性监测指出肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，多数菌属的耐药率低于10%。不动杆菌属（鲍曼不动杆菌占90.6%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为68.6%和71.4%，与2015年耐药率数据相比，铜绿假单胞菌中广泛耐药株的检出率有所上升[6]。可见细菌耐药性仍是临床重要问题，尤其耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌应引起高度关注。国外许多观点认为，人类共生微生物是人类第二基因组，其存在主宰人类健康。虽然抗生素是相对安全的，它们针对的是微生物所需的生命过程，对我们自身细胞影响不大，但它们除了会破坏有害细菌和有益细菌外，还会产生抗药性的基因，而这种基因会在细菌繁殖中进化，这说明了抗生素合理使用的重要性[7-8]。亚胺培南西司他丁钠作为强大的杀菌药物，其应用应得到高度的重视。但国内现状并不乐观，发展较快的城市还好，很多乡镇或发展较落后的地区医院滥用程度比较高。虽然有明文规定抗生素使用指导原则和合理使用相关制度，但很多地方没有执行细则去监督，有些医生还是不按规则凭经验用药的。这样会导致亚胺培南西司他丁钠的滥用，使患者耐药性增大，耐药菌株逐年上升[9-11]。因此我们应高度重视抗生素的合理使用，做到处方权限、处方点评、医嘱点评、及时干预、评价结果等方面的监管，减少耐药菌株的产生[12-13]。

本研究通过制定亚胺培南西司他丁钠 DUE 标准，并利用DUE模式对我院亚胺培南西司他丁钠的实际应用情况进行评价分析，结果与预期目标值存在一定差距，提出干预措施后得到改善，从而促进我院亚胺培南西司他丁钠的合理使用。同时DUE是一个不断完善的过程，主要通过药物利用评价、干预和纠正的不断循环，有效促进抗菌药物的合理用药水平。在临床实践中，不断修订与完善亚胺培南西司他丁钠 DUE 标准，进行前瞻性的研究，使DUE在合理用药中发挥更大的作用[14-15]。