四川7家医院住院老年肿瘤患者综合评估结果分析

王凌霄，孙倩倩，王双*，宫友陵，易成，向兵，喻璟瑞，潘长穿，张蓉，王莉，杨永学，孙卫东，康林

(四川大学华西医院：1老年医学中心，2肿瘤中心，3血液内科，成都 610041；4四川省肿瘤医院肿瘤内科，成都 610041；5遂宁市第一人民医院肿瘤科，遂宁 629000；6乐山市人民医院老年科，乐山 614000；7成都市第五人民医院老年科，成都 611130；8自贡市第四人民医院老年科，自贡 643000；9雅安市人民医院老年科，雅安 625000)

恶性肿瘤是25%中国人口的首要死亡原因，60～79岁是主要受累人群[1]。老年人个体差异大，治疗肿瘤时需考虑的因素很多。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和国际老年肿瘤学会(International Society of Geria-tric Oncology，ISGO)推荐对老年肿瘤患者应积极进行老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以识别能够接受标准抗肿瘤治疗方案的健壮老年人或可从调整性治疗和姑息治疗中获益的老年人[2,3]，从而使得高龄患者抗肿瘤治疗获益最大化。CGA由多个量表组成，是评估老年综合征的标准方法，但内科、老年科以及肿瘤专科医师对CGA的认知程度有较大差异[4]。目前国内高龄肿瘤患者往往分布在肿瘤科、老年科和内科，缺乏肿瘤科-老年科-内科医师的学科融合模式，对高龄肿瘤患者老年综合征的患病情况及其在预后中的价值研究不多。因此，我们采用CGA对四川7家医院住院老年肿瘤患者老年综合征的患病情况进行了调查，以期为下一步的研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2012年7月到2014年1月四川7家医院488例住院肿瘤患者，年龄65～102岁，其中男性387例，女性101例。根据年龄分为65～75岁、76～85岁和>85岁组。纳入标准：年龄≥65岁的初诊住院肿瘤患者；肿瘤诊断明确(包括临床和病理诊断)；肺癌、前列腺癌、结/直肠癌和恶性淋巴瘤。排除标准：重度痴呆或严重听力障碍无法交流者。研究通过了四川大学华西医院伦理委员会审查并在Cochrane临床试验研究中心注册(ChiCTR-OCH-000004)。

1.2 方法

应用以下量表对患者进行评估。(1)功能依赖[2,5]：Katz日常生活能力(activities of daily living,ADL)量表评估患者洗澡、穿衣、如厕、移动、进食、大小便控制是否独立完成，每项计1分，<6分为ADL受损；Lawton工具性日常生活能力(instrumental activities daily living,IADL)量表评估患者做家务、理财、使用电话、服药等8项日常活动是否能独立完成，每项计1分，<8分为IADL受损。(2)跌倒高风险：3 m起立-行走测试[6]，评估患者行走步态、平衡能力。计时>13 s或不能完成则定义为跌倒高风险；过去1年内有无跌倒史。(3)合并疾病[2,5]：Charlson 合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)，评估患者合并症严重程度，得分≥4分则为严重合并症。(4)多重用药：同时服用≥5种口服药物。(5)认知功能障碍[2,5]：简易认知功能评估(mini-mental state examination,MMSE)量表总分30分，根据文化程度校正得分，文盲(未受教育)组17分；小学(受教育年限≤6年)组20分；中学或以上(受教育年限>6年)组24分。分界值以下为有认知功能损害，以上为正常。(6)抑郁状态[2,5]：老年抑郁量表(geriatric depression scale-15，GDS-15)总分15分，≥7分为抑郁状态。(7)营养高风险/营养不良[2,5]：微营养评估(mini-nutritional assessment,MNA)量表，17～23营养不良风险，<17营养不良。(8)过去1年是否存在尿失禁症状。(9)社会支持不足[5]，包括有无照顾者和是否能够支付医疗花费。(10)视力和听力障碍：存在视力或听力障碍影响日常生活。(11)疼痛：数值模拟量表(numeric analogue scale,NAS)，总分10分，>7分为疼痛。

依据老年学-肿瘤学工作团队建议[2,3]，老年肿瘤患者预后应充分考虑年龄、功能障碍程度、合并症和老年综合征等因素，我们参考CGA评估结果又将患者分为3组：功能独立组为ADL和IADL均独立的患者；失能组为年龄≥85岁和(或)ADL受损患者；功能障碍组为介于两者之间，如IADL受损且有严重合并症、老年综合征等。

1.3 结局随访

电话随访的方式记录不同功能组患者1年随访期内发生的不良事件，主要包括是否完成预期的化放疗治疗周期、是否存在化放疗副反应及相应毒副反应分级、是否发生肿瘤复发或恶化进展、死亡。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 住院老年肿瘤患者基本情况

488例接受CGA的患者中肿瘤类型所占比例分别为：肺癌51.0%(249/488)，前列腺癌14.8%(72/488)，结直肠癌21.1%(103/488)，恶性淋巴瘤13.1%(64/488)。其中73.8%(360/488)患者肿瘤为进展期(Ⅲ/Ⅳ期)。83.6%(408/488)患者为高中及以上文化水平。21.5%(105/488)和11.1%(54/488)的患者分别有>10年的吸烟史和饮酒史。体质量指数(body mass index,BMI)为(21.8±3.7)kg/m2。纳入患者合并的前3位慢性疾病分别为高血压23.2%(113/488)、慢性阻塞性肺疾病15.4%(75/488)、2型糖尿病10.7%(52/488)。

2.2 住院老年肿瘤患者CGA评估结果

量表评估结果表明严重合并症(CCI≥4)比例最大，为76.4%(373/488)，其次IADL受损占68.6%(335/488)，视力障碍占68.2%(333/488)，跌倒高危人群占51.0%(249/488)，社会支持不足比例最小，为10.0%(49/488)。不同年龄组严重合并症、ADL受损、IADL受损、多重用药、抑郁、高跌倒风险、尿失禁、视力和听力障碍的患病比例差异有统计学意义(P<0.05)，且高龄组患者比例高于低龄组，>85岁高龄组患者IADL受损所占比例最高，为95.5%(42/44)。65～75岁组患者营养不良风险和营养不良患者比例高于76～85岁和>85岁组患者，差异有统计学意义(P<0.001；表1)。

2.3 不同功能组患者预后比较

我们根据CGA评估结果又将患者分为失能组242例(49.6%)、部分功能障碍组222例(45.5%)和功能独立组24例(4.9%)。随访期内，37.5%(183/488)的老年肿瘤患者发生肿瘤恶化进展/复发，其中部分功能障碍组患者恶化进展/复发率41.5%(92/222)高于功能独立组16.7%(4/24)和失能组36.0%(87/242),差异具有统计学意义(P<0.05)。患者的1年死亡率为11.9%(58/488)，功能独立组无死亡，失能组死亡率21.1%(51/242)高于功能障碍组3.4%(7/222)，差异具有统计学意义(P<0.001)。其中273例患者接受了放化疗，失能组96例，部分功能障碍组164例，功能独立组13例。失能组未完成预计治疗疗程的比例为100.0%(96/96)，高于功能障碍组67.1%(110/164)和功能独立组30.8%(4/13)，差异具有统计学意义(P<0.001)。79.9%(218/273)的患者发生不同程度的放/化疗副反应，其中≥3级副反应率为19.0%(52/273)，不同功能组间的副反应发生率差异无统计学意义(P=0.108)。

3 讨 论

衰老、器官功能储备下降及合并老年综合征影响着老年肿瘤患者的预后，也使疾病管理面临巨大的挑战[7]。我们的研究结果显示严重合并症76.4%(373/488)和IADL受损68.6%(335/488)是老年住院肿瘤患者比例高的两种老年综合征[8-10]。此外由于存在选择偏倚(患者来源、肿瘤类别等)，与文献报道的老年肿瘤患者老年综合征的类别也不一致，功能受损、共病、认知功能障碍、抑郁和营养不良等是最常见的老年综合征，且与化疗毒副反应及死亡相关[3,5,11-13]。Mohile等[8]认为肿瘤患者较高的老年综合征患病率是肿瘤症状、治疗副反应和老年人健康易损性相互作用的结果。我们的研究还发现社会支持缺乏的比例为10.0%(49/488)，显著低于文献报道[14]，这可能与中国特有的孝文化有关。当老年人住院时通常子女会充当照料者，并提供必要的经济支持。因此，医师应高度重视对高龄住院肿瘤患者合并疾病和功能状态的识别。

表1 不同年龄组肿瘤患者CGA评估结果比较

CGA: comprehensive geriatric assessment; ADL: activities of daily living; IADL: instrumental activities daily living; CCI: Charlson comorbidity index; MMSE: mini-mental state examination; GDS-15: geriatric depression scale-15; MNA: mini-nutritional assessment; TUG: time up & go test; NAS: numeric analogue scale

此外，从各年龄段老年综合征的患病率来看，高龄组患者合并老年综合征比例高于低龄组，此现象在非老年肿瘤患者研究中也同样被证实[15,16]。同时也说明高年龄段老年肿瘤患者可从CGA中获益更多。值得关注的是，我们发现65～75岁组患者营养不良风险和营养不良患者比例高于76～85岁和>85岁组患者(P<0.001)。原因可能为肿瘤为一种慢性消耗性疾病，肿瘤自身和(或)治疗毒副反应可导致患者出现营养问题[17]，而低年龄段老年人接受抗肿瘤治疗的概率相对较高，潜在的营养问题风险也相应增高，因此，评估老年患者的营养状况，确认那些在体质量及血清白蛋白发生变化之前即存在营养问题的患者对老年肿瘤患者的预后十分必要。

本研究的65岁及以上的肿瘤患者中，经CGA评估后功能独立患者占4.9%(24/488)，部分功能障碍患者占45.5%(222/488)，失能患者占49.6%(242/488)，部分功能障碍和失能患者占多数。不同功能组的预后分析结果表明，部分功能障碍组患者肿瘤恶化进展/复发率较高，考虑原因可能为部分功能障碍患者合并的进展期肿瘤比例高有关。另一方面，部分功能障碍的老年肿瘤患者是临床异质性高的常见人群，即表面看起来健康(如ADL独立)但合并多种潜在老年综合征(如抑郁、认知功能障碍、尿失禁、跌倒等)，增加了毒副反应的发生风险[3,5,18]，并降低疗效，需通过CGA来进行甄别。此外，失能组患者1年死亡率、未完成预计治疗疗程的比例明显高于其他功能组患者，这与此组患者存在较高比例的功能依赖和合并症密切相关[2,3,12,19]。因此，CGA评估能为老年肿瘤患者的放/化疗耐受性、死亡风险等提供更多的客观信息[20-22]。

本研究调查地点包括了教学医院与非教学医院、肿瘤专科医院与综合性医院，研究结果具有一定代表性。然而，本次调查的所有患者均为住院患者，各项结果可能无法完全代表老年综合征在整个老年人群中的患病情况。此外，由于目前关于CGA评估结果的分组尚无统一的标准或定量方法，本研究关于CGA评估结果的功能分组仅提供了一种研究思路，需未来进一步研究予以验证。

总之，本研究表明住院老年肿瘤患者具有较高的老年综合征患病率，特别是合并症和IADL受损。CGA评估后的部分功能障碍患者易发生肿瘤恶化进展/复发，失能患者未能完成预计治疗疗程的比例和1年死亡率较高。因此，临床医师在进行临床决策时需对患者进行CGA评估，以全面了解患者的生理和功能状态，并重视老年综合征对不良结局的影响，未来将侧重于观察将老年综合征融入治疗决策是否能导致临床结局的不同。