客观结构化临床考试 应用于规范化培训住院医师入科考试的实践探索

魏 冲，毛玥莹，李 菁，李晓青，李 航

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内科； 2.免疫内科； 3.消化内科； 4.肾内科， 北京 100730)

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination, OSCE)又称临床多站考试(multiple-station clinical examination, MSE)于1975年提出，通过模拟临床场景测试医学生临床能力，是一种知识、技能和态度并重的临床能力评价方法[1-2]。2003年，北京协和医学院与国内其他7所重点大学临床医学院共同参与了美国纽约中华医学基金会(China Medical Board, CMB)和国际医学教育组织(Institute for International Medical Education, IIME)主持进行的“全球医学教育最基本要求” (Global Minimum Essential Requirements in medical education, GMER)评估计划[3]。自此，OSCE项目在北京协和医院生根发芽，经过多年的实践与发展，该考试形式已被应用于临床医学毕业生毕业考试、临床医学专业“七转八”入学考试[4]及北京市住院医师规范化培训一阶段结业考试。为提高住院医师规范化培训的管理及培训质量，北京协和医院已成功将OSCE引入于规范化培训第一年住院医师的入科考试。该考试作为规范化培训前的摸底考试，能够更全面地评估不同来源住院医师的临床能力及弱点，利于后续开展针对性培训。

1 材料与方法

1.1 考试对象

研究对象为2016年至2017年进入北京协和医院内科进行住院医师规范化培训的第一年住院医师，包括基地规培住院医师和并轨临床硕士研究生。其中，并轨临床硕士研究生是指在北京协和医院攻读临床医学硕士学位，同时完成3年住院医师规范化培训，包括北京协和医院硕士研究生和阜外医院硕士研究生。考试对象共102人，其中2016年考生54人，包括基地规培住院医师18人、并轨硕士研究生36人，2017年考生48人，包括基地规培住院医师师15人、并轨硕士研究生33人。

1.2 考试形式及考站设置

在住院医师进入北京协和医院内科进行规范化培训的第1个月，对所有新入科住院医师设置入科摸底考试。该考试形式为6站式OSCE考核，分2天进行。各站点拟定统一、客观及科学的量化评分标准，各考站均由2名高年资主治医师或副教授担任考官，保证成绩客观、公正、公平。第1天考试为4站式考核，内容包括病史采集、病历书写、临床思维和临床操作，每站考试时间为14 min，1 min换站，每位考生总计考试时间为1 h。第2天考试为2站式考核，包括体格检查和辅助检查判读。体格检查考试每位考生考试时间为25 min，2位考生一组，互为查体对象。辅助检查判读采用计算机考试形式，考核内容包括心电图读图、影像学读片和化验检查判读。各站考试满分均为100分。OSCE站点设置及时间安排(表1)。

表1 2016年至2017年规培住院医师入科OSCE 站点设置

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 考试成绩正态性分析

对2016至2017年OSCE总成绩进行正态曲线作图(图1)，并对总成绩进行单个样本K-S检验(表2)。2016年至2017年OSCE总成绩呈现良好的正态性分布。

图1 2016至2017年规培住院医师入科OSCE总成绩 分布直方图及正态曲线Fig 1 Histogram and normal curve of OSCE total scores for 2016-2017 standardized training residents

年份人数考核成绩(x±s)Z值2016年5477.7±7.80.0642017年4880.6±5.80.101

2.2 2016年至2017年OSCE成绩及分析

2016年至2017年规培住院医师入科OSCE成绩详细情况(表3)。对2016年至2017年各站考试成绩及总成绩进行独立样本t检验发现，对比2016年考生，2017年考生入科OSCE成绩在病史采集和总成绩上有显著提高(P<0.05)。

2.3 2017年基地规培住院医师与并轨硕士研究生OSCE成绩对比

对比2017年进入规培的基地规培住院医师与并轨硕士研究生各站考试成绩发现，基地规培住院医师在各考站及总成绩平均分数均优于并轨硕士研究生(P<0.05)(表4)。

3 讨论

住院医师规范培训是临床医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养医学人材和提高我国的医疗质量的重要保障。北京协和医院探索性地将OSCE的考试形式应用于规范化培训住院医师的入科考试。该考试作为规范化培训前的摸底考试，能够更全面地评估住院医师的各项临床能力，分析不同来源住院医师的临床弱项，以便后续开展针对性培训。

表3 2016年至2017年规培住院医师入科OSCE成绩

*P<0.05与2016年对比.

表4 2017年基地住院医师与并轨硕士研究生入科 OSCE成绩对比

*P<0.05与并轨硕士研究生对比.

一个良好测试的测试分数结果分布应符合正态分布。2016年至2017年OSCE总成绩均符合正态分布，说明考试设置相对合理，测试能力良好，能够有效区分考生能力水平。

近年来，随着OSCE考试形式及标准化病人(SP)的推广，越来越多的住院医师在进入规范化培训前已经接触并逐步适应该考试形式。相对于2016年考生，2017年考生与SP的沟通交流、病史采集及考试时间的把控等能力均有所提高。对比各考站成绩发现，临床思维考站分数在2016至2017年均为各考站的最低分，为考生各项考核能力中的突出弱点。该考站主要考核住院医师的病历分析和逻辑思维能力。考核内容包括各个专科的常见疾病，对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗计划进行问答式考核。该站考核中暴露出来的问题包括多数考生存在鉴别诊断思路单一，忽略协助鉴别诊断的阴性症状体征，对于心电监护、吸氧等基础监测和治疗重视度不够。因此，临床思维的培养是后续规范化培训及临床带教中重点需要关注的问题。

对2017年入院规培不同来源的住院医师成绩分析结果显示，基地住院医师在各考站成绩均优于并轨硕士研究生。其原因可能源于医学教育背景和临床经验的不同，进入北京协和医院规培的基地住院医师大多具有临床医学博士学位，部分已有一定的工作经历，而并轨硕士研究生多为本科毕业后于北京协和医院或阜外医院攻读临床硕士研究生学位，同时完成住院医师规范化培训。基地住院医师的临床基础整体优于并轨硕士研究生。在2017年入科规培住院医师的后续培训工作中，应着重加强并轨硕士研究生基本临床技能的培训。

综上所述，将OSCE应用于规范化培训住院医师的入科考试的总体设计是成功的。该考试作为规范化培训的入口摸底考试，对于了解住院医师临床能力的弱点、分析各来源住院医师优缺点及开展更有针对性的培训，具有非常重要的意义。