北京协和医学院八年制医学生重症医学临床轮转调查

周元凯，何怀武，罗红波，隆 云，周 翔，刘大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科， 北京 100730)

重症医学(critical care medicine)是研究各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命的疾病状态的发生、发展规律及诊治方法的临床医学学科，直接反映了医院的综合救治能力，体现了医院的整体医疗水平[1]。对重症患者的管理已经成为现代医疗的重要组成部分，也是医院中不可缺少的工作环节。随着中国人口平均年龄的增加，住院患者复杂程度也在增加，重症医学知识就显得越发重要。中国重症医学以2005年成立中华医学会重症医学分会、2008年取得国家二级学科编号为标志性事件，近十年来从学科建设到疾病诊疗均获得了突破性进展[2]。北京协和医学院八年制学生对重症医学相关知识产生了浓厚兴趣，重症相关知识在未来临床工作的作用也受到了重视。但同时，重症医学教学在八年制学生的教学中尚未有规范化的培训体系，还处于探索阶段。了解医学生的重症医学培训需求和目前的教学效果有助于进一优化医学生重症医学的教学内容和模式。

1 对象与方法

1.1 调查对象

北京协和医学院临床医学八年制的临床见习和实习阶段的学生。

1.2 调查方法

本调查问卷以手机微信链接的方式向被调查者发放填写，并收集数据。通过问卷说明向被调查者强调本次调查的目的， 被调查者独立填写后通过页面直接提交。共计发放微信链接问卷100份， 回收问卷89份， 应答率为89%， 问卷完成率为100%。

1.3 问卷设置

具体问卷内容包括两大部分。

1.3.1 一般资料：包括性别、年龄、所在班级、见习或者实习状态、已进入临床阶段时间、轮转前是否进入过ICU、是否学习过重症医学相关课程、是否曾经参与过患者抢救。

1.3.2 重症相关内容调查：共3道题目， 均为9个选项：1)如何心肺复苏；2)休克的诊断；3)休克的复苏；4)呼吸机基本应用；5)持续肾替代治疗；6)呼吸功能衰竭的诊治；7)水电解质酸碱紊乱的处理；8)急性肾功能衰竭的诊治；9)如何看血气分析。 题目1：在重症医学科轮转时最希望学到什么知识？1～10分，1分表示“没有任何兴趣”，10分表示 “最希望学习”；题目2: 在重症医学科轮转期间所学知识的难易程度如何？1～10分，1分表示“没有任何难度”，10分表示“极端困难”；题目3: 轮转后，教学的重症知识掌握程度如何？1～10分， 1分表示 “完全没有掌握”，10分表示“全部掌握”。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般信息

调查问卷通过微信发放100份，回收89份。共89份有效问卷。参与调查的北京协和医学院八年制学生：男性24人(26.97%)，女性65人(73.03%)；临床学习阶段：临床见习40人(44.94%)，实习49人(44.94%)； 进入临床的时间小于6个月的为26人(29.21%)，6～12个月的为41人(46.07%)，13～24个月的为22人(24.72%)，大于24个月的为0人。在轮转重症医学科前，共73人(82.02%)从未进入过重症医学科病房，有56人(62.92%)未学习过重症医学相关的课程及知识，仅有13人(14.61%)有过参与重症患者抢救的经历。

2.2 轮转前最希望学到的知识

重症医学相关知识中，休克的诊断(shock diagnosis)、休克的复苏(shock resuscitation)、水电解质酸碱紊乱的处理(electrolyte disturbance)、如何看血气分析(ABG analysis)的需求最强烈，平均分都大于9(表1)。如何心肺复苏(CPR)、呼吸机基本应用(MV settings)、呼吸功能衰竭的诊治(respiratory failure)、急性肾功能衰竭的诊治(AKI)的评分是介于8和9之间，持续肾替代治疗(CRRT)的评分最低。

2.3 轮转期间各方面知识学习的难易程度

在学习难易程度的调查中，呼吸机基本应用得分最高，其次为持续肾替代治疗，如何心肺复苏的得分最低(表2)。

2.4 重症医学知识的掌握程度

在重症医学知识的掌握程度调查中，各知识点得分均一般，休克的诊断得分最高，持续肾替代治疗得分最低(表3)。

表1 北京协和医学院八年制学生对于重症医学知识的需求Table 1 Demand of medical students at Peking Union Medical College for critical care n=89)

表2 重症医学学习难易程度Table 2 Difficulty of learning on critical care n=89)

表3 重症医学知识的掌握程度Table 3 Degree of mastery of critical care n=89)

3 讨论

在此次调查中，发现八年制医学生对于重症知识的欠缺是普遍存在的，82.02%从未进入过重症医学科病房， 62.92%的医学生未学习过重症医学相关的课程及知识，仅有很少部分参与过重症患者抢救。此外，由于缺乏重症相关知识，在抢救中对相关抢救的知识和临床思维也是需要提高的。本研究调查提示加强对医学生重症医学知识的教学十分必要和紧迫，虽然休克、电解质紊乱等疾患已在基础理论课程中讲授，但在临床实践应用中这方面的知识还相对缺乏。在临床医学八年制的精英化教育中，重症知识的欠缺会形成木桶理论中的短板，从而影响到临床实践中对于患者的管理。

在轮转前需求调查中发现，重症知识中的休克的诊断、休克的复苏、水电解质酸碱紊乱的处理、如何看血气分析的需求最强烈，平均分都大于9分，而这4类知识也是在非重症科室中遇到危重患者时最需要掌握的知识。而如何心肺复苏、呼吸机基本应用、呼吸功能衰竭的诊治、急性肾功能衰竭的诊治的评分介于8 分和9分之间，也是十分需要临床教学重视的部分，持续肾替代治疗的评分最低，这可能与在非重症科室工作中很少会应用到有关。此次需求调查给教学内容的设置提供了参考，可以针对医学生最感兴趣同时也是临床中最常用到的知识做出更细致的教学安排，在改进教学效果的同时也提高了学习重症医学的兴趣。

在学习难易程度的调查中，呼吸机基本应用分值最高，然后为持续肾替代治疗，提示这些知识点的学习难度最大，这可能与相关医用器械在非重症科室较难见到相关，同时也需要实际操作的经验。休克的复苏的分值为第3位，而如何休克复苏也是重症医学的核心知识点之一，这也提示临床带教医生需要针对学习的难点进行更多的临床教学。如何心肺复苏的得分最低，这与进入临床前后多个科室都会进行反复培训有关。教学中，可以结合重症医学的专业特点，在心肺复苏的高级生命支持、脑保护、脏器功能及器官灌注监测等方面为侧重点进行教学。

轮转后医学生对于重症知识掌握程度的调查显示，平均分仅休克的诊断略高于7分，各知识点的掌握情况普遍还有提高的空间。结果显示持续肾替代治疗的得分最低，其次为呼吸机基本应用，这说明掌握程度与学习难度之间有一定相关性，难度高的相应掌握程度也较弱，但是学习难度最低的如何心肺复苏的掌握程度却仅排在第4，因此简单知识点的教学并不能够简单化。

综上所述，根据调查显示，北京协和医学院八年制医学生对重症相关知识的需求是十分强烈的，也初步明确了重症教学中的难点和薄弱点，为教学工作提供了参考方向。有必要进一步探索提高重症医学教学的方法和流程，以提高医学生的实际掌握程度。