后伸压骶手法治疗L5～S1椎间盘突出症的临床观察

2018-10-23

中国社区医师 2018年29期

510180广州市第一人民医院

腰椎间盘突出症(LDH)是指多种因素引起腰椎间盘的受损及退变，纤维环受损后髓核由该处向后突出，对马尾神经、神经根产生刺激及压迫，导致腰痛、下肢放射痛、麻木等症状的一种临床常见疾病。L5～S1椎间盘突出占腰椎间盘突出发生率的46%左右[1，2]，这是因为L5～S1是受垂直压力和剪切应力的集中部位，常见于久坐的患者[3]。2015年5月-2016年9月运用后伸压骶手法治疗单纯L5～S1椎间盘突出症患者，效果显著，现报告如下。

资料与方法

2015年5月-2016年9月收治单纯L5～S1椎间盘突出症患者86例，治疗前与患者详细说明，患者知情同意治疗后，纳入本研究中。随机分组采用简单随机方法，将样本量分组输入PEMS 3.1软件包，产生随机数及分组，制备随机信封备用。与先前已经制备的随机卡信封对应顺序号，拆开信封，按照信封的随机卡号，将患者随机分入两组进行临床研究。本研究设处理组与对照组以1∶1比例进行随机对照试验。处理组男21例，女22例；年龄18～68岁，平均(41.3±12.5)岁；平均病程(25.3±12.2)个月。对照组男23例，女20例；年龄20～70岁，平均(42.1±11.8)岁；平均病程(26.6±13.3)月。经统计学分析处理，两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准，腰痛伴下肢放射性疼痛，神经定位在L5～S1节段，结合MR或CT诊断明确L5～S1腰椎间盘突出症患者。

纳入标准：①符合L5～S1腰椎间盘突出的诊断标准；②年龄20～65岁；③签署知情同意书者。

排除标准：①多节段椎间盘突出患者；②马尾神经损伤出现大、小便功能障碍；③合并有严重的其他器质性病变(包括恶性肿瘤、骨折、骨髓炎等)；④合并有心脑血管疾病、肝肾等严重原发疾病；⑤精神病患者，以及治疗不合作或同时进行其他治疗者；⑥孕妇；⑦年龄不符合者。

治疗方法：两组患者均予甲钴胺(弥可保)口服营养神经治疗，初期疼痛甚者予西乐葆口服控制疼痛(必要时)。处理组采用后伸压骶手法治疗，患者俯卧，双下肢自然向两侧分开，助手双手紧抱患侧大腿，抬高约35°～45°，下肢呈后伸状态；术者双手掌重叠，以掌根部紧贴抬高的患侧骶髂关节处，沿下肢方向向下冲压扳动骶髂关节，以患者骶髂部压痛点疼痛减轻或消失为度，手法治疗每周2次。对照组采用牵引及理疗治疗，牵引采用牵引床仰卧位纵向牵引，重量15～25 kg，20 min/次；理疗采用多功能理疗仪治疗，电流强度以患者耐受为度，治疗贴放置在L5/S1棘突或患侧骶髂部压痛点，20 min/次。牵引理疗隔天1次。两组疗程为4周。

观察指标：观察患者治疗前后JOA评分(参照日本骨科学会JOA评分评定标准)、疼痛程度(VAS评分)及不良反应。

疗效评定标准：①控制：改善率≥75%；②显效：改善率≥50%且＜75%；③有效：改善率≥25%且＜50%；④无效：改善率＜25%。JOA评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。

统计学处理：将研究所得的数据，输入预先建好的数据库，利用SPSS 13.0统计软件包进行分析。治疗前后临床特征的描述性分析和推断性分析：①计量资料：计算每个观察时点各功能检测指标(VAS评分、JOA评分等)的均数及标准差，采用重复测量方差分析处理干预处理(分组因素)和测量时间(观察时点)对各功能检测指标的差异及(干预×时间)的交互作用。②计数资料：计算各指标(不良反应情况)的构成比及率，总有效率组间比较采用R×Cχ2检验。③等级资料：等级评价指标比较采用秩和检验或Ridit分析。

结果

病例脱落：两组在治疗过程中，对照组有3例脱落，处理组有1例脱落，两组间病例数量仍满足研究要求。

VAS评分：两组治疗前后不同时间之间差异有统计学意义(P＜0.05)；两组均呈随时间延长VAS评分下降趋势，且处理组随时间延长下降的幅度大于对照组。两组治疗前后与不同处理因素之间存在交互效应(F=9.40，P＜0.05)，VAS评分最大值为处理组治疗前，最小值为处理组随访1个月时，且固定时间因素后，分组因素单独效应表明处理组效应明显优于对照组(t=8.47，P＜0.05)，见表1和图1。

JOA评分：两组治疗前后不同时间之间差异有统计学意义(P＜0.05)；两组均呈随时间延长JOA评分上升趋势，且处理组随时间上升的幅度大于对照组。两组治疗前后与不同处理因素之间存交互效应(F=9.40，P＜0.05)，JOA评分最大值为处理组随访1个月，最小值为对照组治疗前，且固定时间因素后，分组因素单独效应表明治疗组效应明显优于对照组(t=15.48，P＜0.05)，见表2和图2。

疗效评定标准：除治疗第1周和第3周治疗前后疗效评定标准比较两组间差异无统计学意义外，其余时间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

不良反应：对照组有1例患者牵引后出现胸廓软组织挤压伤，可能牵引时束缚带捆绑过紧所致，经对症处理后症状消失。处理组有2例患者第1次手法治疗后出现骶髂部的轻微疼痛，经对症处理后症状消失，之后序贯的治疗上未再发生不良反应。

讨论

L5～S1椎间盘突出多见于办公室、司机等久坐的人群，这与坐位时L5～S1椎间盘受力最大有关，因压迫是S1神经根，下肢疼痛、麻木放射的范围为小腿后侧、足跟、足底，病变侧骶髂部有明显的压痛，甚者压迫压痛点时可加重下肢麻木症状。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(分)

表2 两组患者治疗前后JOA评分比较(分)

牵引作为治疗LDH的常用治疗手段，其作用机理是使病变部位椎间隙变大，减轻椎间盘内压力及神经根压力，造成间盘内负压，有利于髓核回纳；同时通过牵拉腰部肌肉，缓解局部痉挛的肌肉，减轻疼痛；配合理疗有利于局部的炎症消退。但牵引作为物理疗法，局部肌肉虽有松弛或者椎间盘间隙有所扩大[4]，但当患者站立或者劳累负重等情况时，症状容易复发，疗效可，但疗程长，容易复发是其治疗的特点，观察组中第3周后VAS评分及JOA评分明显高于治疗组，可以说明这个问题。

脊柱推拿手法是非手术治疗LDH最为有效的手段[5]。手法方法有许多种，但其治疗机理大致相同，一般认为通过手法治疗，造成椎间盘与相邻神经根之间相对位移，减轻神经根的机械压迫，进而达到减轻症状的目的。

L5～S1椎间盘、骶骨、骶髂关节的关系：L5～S1椎间盘与骶骨相连，骶骨与髂骨以耳状的关节面相连，即骶髂关节。骶髂关节属于微动关节，是人体重力上下传导的枢纽。人类骶骨融合使骶骨间的稳定性增加，但运动功能减少，腰骶角变大，L5椎体相对于骶骨有向前滑移的趋势。L5～S1椎间盘突出在临床上需与骶髂关节紊乱鉴别，这是因为在解剖关系上，坐骨神经与骶髂关节前下1/3直接相邻，之间只有关节囊相隔。另外，骶髂关节有广泛的神经支配，在临床可表现为多种形式的疼痛，如下腰痛、臀部痛、大腿近端痛及腹股沟痛等。但一般L5～S1椎间盘突出时压迫的是S1神经根，下肢神经定位症状在小腿后外侧、足跟、足底及足外侧。但是，在L5～S1椎间盘退变中骶髂关节倾斜移位是其中力学因素之一[6]。L5～S1大多合并有骶髂关节紊乱或者半脱位[7]。

后伸压骶手法是由广东省名老中医林应强教授根据临床经验创立的专门针对L5～S1椎间盘突出症的手法[8]，同时也是治疗骶髂关节紊乱的手法[9，10]，在临床上广泛应用。从本文治疗组可观察到治疗效果良好，并且起效快，疼痛及下肢麻木疼痛缓解快，明显优于观察组。后伸压骶手法暂无生物力学相关方面研究，其确切的机理尚不明显，作者根据临床经验推断其作用的机理：①下肢后伸时，骶髂关节相对向前移动，此时压骶髂关节，造成骶骨相对向前运动，引起骶椎与L5～S1椎间盘之间相对的位移，加大局部节段后伸程度，椎间盘内形成负压，当力量松弛时，加大的后伸消失，负压相对吸纳突出的椎间盘，扩大突出物与神经根之间的间隙，从而减轻神经根的机械压迫；②通过调整骶髂关节，缓解病变侧的肌肉痉挛，恢复脊柱生理性的承重力线，从而间接影响突出的椎间盘。

后伸压骶手法治疗L5～S1椎间盘突出症具有良好的临床效果，手法操作简单、实用，所需辅助条件少，值得临床推广应用。治疗机理的探讨需要在生物力学方面进行进一步的研究。