人工真皮在难愈性创面治疗中的应用进展研究

罗宇杰

【摘要】 在医学上难愈性创面缺乏生机，局部组织血供不足，纤维组织过度增生，肉芽构造老化，大量融合性非急速感染或肌腿血管骨质外显，由于种种原因导致受创面转化成一种病理性炎症情况，这类疾病通常很难被治疗修复，其感染的病菌多数为耐药菌，进行治疗时难度大，已成为目前临床治疗比较困难且病例较多的一种疾病。基于此，本文主要对人工真皮在难愈性创面治疗中的应用进展进行综述。

【关键词】 难愈性创面； 发生机制； 人工真皮； 皮耐克； 进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）21-0-03

对于难愈性创面目前还没有统一的定义，通常说的是因为各种因素造成受伤位面创面长期不愈合最终形成了难愈性创面，例如高温烧伤、糖尿病足、由放射性物质造成的伤害等。该类伤害程度严重、局部供血不足，同时伴随着阻碍受伤部分修复的病变，造成受伤部分不易修复[1]。造成这种病状的因素繁杂，很难建立相关机制，增加了创面愈合的难度，往往使得病患丧失部分功能，供血不足，更严重的会出现截肢等问题[2]。特别是由于高温造成的损伤，面临大量的创面处理、修复等任务。创面伤一般病情程度较为严重，并伴随着神经、肌腱等中啊哟组织伤害及外显，造成受伤部分长时间难以修复造成的难愈性创面，使得家庭与国家肩负着资金压力和治疗压力[3]。可是因为有关难愈性创面的概念和发生机制，难愈性创面的医疗措施较多，目前没有一致的看法，重要措施之一便是局部治疗，可是治疗成果却难以让人满意，创伤面修复是临床治疗面临的主要问题[4]。这里重点探讨难愈创面的发生机制，以及一些医治措施的运用进展。

1 造成难愈性创面的条件

1.1 分子机制

部分医学研究者已经慢慢注意和探究创面修复的分子机制[5]。（1）创面细胞外基质构成部分在基因方面的表达功能下降，造成纤维连接蛋白生長的数量达不到要求，最后使得创面修复的时间大大增加。（2）具有修复功能的细胞尤其是成纤维细胞的坏死量太多。（3）创面的部分地方生长因子浓度变化和其对延缓创面修复的影响[6]。

1.2 病理机制

创面修复环节一般分成3个时期，肉芽机制生长期，生长塑形期，以及血炎性病变期，这三个时期是一个联动性且不可错序繁杂的生物学反应，相互重叠且紧密联系，配合度高，三者之间可自行调节控制[7]。只要有其中一个过程发生了异变都会造成创面修复时间增长和瘢痕过度增生，在一些因素的干扰下，比如炎性反应、机体营养不良、感染、糖尿病、高龄等，上述的三个时期都可能出现损伤，造成创面的自我修复能力下降，从而使得创面的不愈合。各种因素造成的难愈性创面发生机制都有各自的特点，当下，有学者报道了难愈性创面形成的一个新的机制—细菌生物膜[8]。整体来说，当下我国以及国际间针对难愈性创面的体系还在研究时期，与之有关的想法和理论都要在临床实践中得以证明。

1.2.1 营养不良 在整个创面修复的过程中都会有细胞增生出现，只有充足的营养才能支持细胞快速增长，因此，创面的整个修复环节里，营养的供给特别重要，如果没有充足的营养供给，就会造成修复减速或者不能修复[9]。出现这种情况的原因有两种，其一，机体受到伤害后对营养物质的要求更多，其二，人体患有一些病状造成人体各种所需元素的减少。会出现各种相应的症状，比如，炎性发生时间很长，胶原的生成不足，胶原细胞活动减少、血管细胞减少。就会导致一系列的不良异变，出现各种针对性的问题[10]。

1.2.2 细菌承载、感染及坏死组织残留的影响 创面的表层皮肤失去了原有的完整性，出现正常防御细菌的被寄生体免疫反应功能障碍，使得创面更容易感染；创面的坏死组织和富含大量蛋白的渗出液又是细菌良好的培养基[11]。在许多原因的影响下，炎症有害物质及可将蛋白水解的酶会大量出现，将炎症发生的时间大大增加，同时与产生更多的坏死组织，从而导致部分临近部位的感染，更严重的情况是，导致患者整个机体受到感染，最后的结果就是很难修复或者不会愈合[12]。

1.2.3 糖尿病 糖尿病患者往往会发生创面久而不愈的现象，为何会出现这一状况以及造成这一状况的系统医学研究还没有找到真正的原因[13]。曾有医疗人员通过探究发现，造成这一病状的具体原因可能和以下几点有关：生长因子的数量下降，没有足够的重生血管，巨噬细胞数目不多及功能受损，胶原非正常积累，相关的角质细胞增加纤维细胞减少等。然而，大多数的医学研究人员都同意一点，即创面的血管非正常变化，神经发生病态变化，菌群的平衡发生异变和创面的修复迟缓或者无法修复是息息相关的[14]。创面的血管出现功能减弱造成受创面修复难愈的主要原因。

1.2.4 细胞衰老 细胞衰老即含有人体非病态的细胞衰老，也有难愈创面渗液里的老化细胞。在压疮、溃疡里具有生成纤维功能的细胞衰老，当这些细胞发生老化时会出现以下现象：肉芽构造很难生成，呈现无光泽的病状。衰老的细胞不能很好的对创面修复的变化作出相应的变动。同时，占据了有限的创面空间[15]。

1.2.5 细菌生物膜 造成创面不修复的因素有很多，且种类繁杂，在诸多因素里，细菌感染及生物膜是造成性创面难愈的重要因素。细菌生物膜是一类膜性构造，其形成原因是细菌和细胞外基质等元素相互作用，并包埋于创面。其由细菌及其产物、细胞外基质、坏死组织等共同组成，具有极强的耐药性且能够长期存活。在细菌个数多到特定的情况下，细菌生物膜就可能起到了决定性的作用，在临床治疗时呈现出各种症状，例如，创面疼痛，氧分压下降等，导致了受伤部分修复迟缓或者无法修复[16]。

2 难愈性创面的治疗

目前，我国在医学方面正慢慢取得一些成绩，针对难愈性创面也研发出了很多医疗手段和技术，并且慢慢完善。在当下，在治疗难愈性创面时主要依赖于药物、皮片、皮瓣移植以及结合皮移植等。（1）负压封闭引流技术：近年来，我国已有很多医疗人员将其在临床实践中利用起来[17]。负压封闭引流术在感染的治疗上、新生肉芽组织的加速上、引流上能发挥出很好的效果，因为这些特点，该技术被很多的外科方面加以采用，是现在外科创面的最有效的医疗手段，也被更多的国际医学研究人员争相探究。该技术还有很多优势，比如，使创面的治愈速度加快，使创面更不容易被感染，尽可能的降低敷料的变动频率等，很有可能是未来针对难愈性创面的最高效的医疗方法。（2）生长因子的利用技术：目前，将生长因子应用于难愈性创面的治疗中也获得了较为可观的治疗结成效。相关研究人员人使用生长因子的相关方法对难愈性创面进行治疗，取得了很好的成绩[18]。需要了解的是，在外敷生长因子时一定要使其在创面上发挥治疗效果的时间尽可能的长一点，同时，在浓度上也要高一点。（3）干细胞医治方法：将干细胞治疗手段用在难愈性创面的医治中一定会在难愈性创面的医治方面有非常可观的效果，以至于，对以后的创面治疗都会有很大程度上的影响，只是，由于种种因素，该项医疗手段还有很多难题待攻克，尚在探索中[19]。 （4）氧疗技术：胶原的合成以及完整度都和氧有着必然的联系，且由氧的状态决定的，还有上皮化，创面挛缩等治疗结果都受制于氧的状态，氧的不同状态都会对创面和组织治疗直接产生作用[20]。

3 人工真皮的特征

人工真皮是能够在治疗后的创面上直接进行医治的新生组织移植物，使用人工真皮时，无需马上在人体另外的皮源部位取皮，能够将医源性伤害降到最低，可以使细胞进行位置的变化，让细胞更快的发生血管化和上皮化，以此来达到创面修复速度加快的效果，很有可能在医治难愈性创面方面创造出更好的治疗手段，在人工真皮里有很多种类，皮耐克作为其中应用最多，范围最广的，能够大量出产，针对面积较大的高温伤害的创面的遮蔽有很好的效果，同时，无需担心提供皮肤部位的面积大小，能够完成在最初阶段清理创面，最短时间进行遮蔽[21]。拥有很多优势，比如，无需考虑供皮部位的大小等。将人工真皮投入到创面治疗时，需要将创面进行消毒操作，然后，依照实际情况使用相应的人工真皮，把其海绵层与创面牢牢固定在一起，最后，在人工真皮上加一层医用材料，同时在规定时限里更换药物且进行研究记录，当发现新生了正常的肉芽组织后，就能把硅胶膜去掉，之后，依据创面的大小来确定是否进行再次移植皮肤的手术，如果创面较小就不用进行，反之则需要[22]。

皮耐克属于脱细胞异体真皮的一种，其特点是：有完整的基底膜。脱细胞异体真皮具有完整的基底膜，是保证移植后的创面耐摩擦、弹性好、外观平整的组织学基础，对创面愈合起着重要的作用。去表皮、脱细胞。移植脱细胞异体真皮，经长期临床观察，尚未发现免疫排斥反应。创面愈合好。脱细胞异体真皮具有调节、诱导，促进宿主细胞长入的作用。临床采用一步法移植成活率高，愈合快，挛缩少，耐摩擦，有弹性，外观平整，其效果近似自体中厚皮的移植。“永久性”存活。吸收率低，是一种较理想的“永久性”軟组织替代材料。脱细胞异体真皮研发最初源于人体真皮缺损和软组织的修复，为烧（创）伤、整形外科手术提供了新型的组织修复材料。随着临床的广泛应用逐步扩展到普外、胸外、泌尿、肛肠、妇产、神外、骨科以及耳鼻喉等多个科室的临床应用，取得了满意的效果。

4 人工真皮的临床实践

近年来，我国在临床实践时所用的人工真皮是皮耐克，这是由日本1996年研发2006年在中国进行使用的，有医学研究者的研究表明人工真皮在治疗难愈性创面时有多重优点，应该在创面治疗中推广[23]。医疗人员在临床实践中应用皮耐克治疗难愈创面44次，治疗效果表明，人工真皮在进行治疗时，其中的硅胶模有防菌的作用，从而产生一系列良性反应，最终使得患者的治愈速度加快，且效果很好[24]。人工真皮联合自体薄层皮片移植修复难愈性创面具有皮片成活率高、愈合质量好、复合皮部位和供皮区疤痕增生轻微、关节功能恢复良好等特点，值得在难愈性创面的修复中广泛推广。有研究人员曾采用皮耐克修复难愈创面44例，结果显示，利用皮耐克进行治疗的患者其因有硅胶膜所起到的保护作用，避免了细菌的入侵，加快了患者的创面愈合速度，给患者带来的痛苦及伤害更小，且其可促进肉芽的生长，使得创面的面积明显缩小，加快了患者的康复速度。手术后所有患者均未出现瘫痕增生情况，愈合结果令人满意。

难愈性创面因其机制复杂等特性成为医学研究者研究的热点和难点。针对其治疗的手段以及技术都处于发展中，还未真正成熟，而新的治疗技术和方法也有待进一步完善和成熟，希望在医学研究者和临床实践的医疗人员在努力实践、研究下，给难愈性创面患者的治疗研发出更为有效的治疗方法[25]。迄今为止，针对该疾病的治疗手段通常是使用种种组织瓣，比如，肌瓣等，该类手段治疗效果好，但也有不足之处，比如，进行手术时在保持输出瓣的区域的能力和外在变现上存在一定困难，有些情况下，在进行皮瓣的匹配时由于一些因素也很难进行。普通的皮肤移植手术会让提供皮肤的部位受到很小的伤害，病患接受的更多，不仅如此，该种方法更容易进行，所需时长不多。只是，该手段也有局限，在某些特定的病情下皮肤的移植成功率太低，很难成功。在人造真皮存在人工真皮具有双层结构，在其内部有胶原海绵和硅胶模，将这一医疗手段在治疗中真正实践的是1980年左右，该医疗手段重在使用胶原海绵的网状支架构造，在皮肤移植完成后的几天时间里，人体生长的血管和纤维母细胞将一步步缓缓渗透进胶原蛋白海绵，最终长成和真正的皮肤非常接近的构造，在治疗时针对全层皮肤受损的真皮修复，与皮肤新生的状况非常接近，可以把外显的骨骼以及肌腿覆盖，能够刺激真正的皮肤重新生长出来，使受伤的部位快速修复。

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（收稿日期：2018-03-02）