动脉溶栓和动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的对比分析

高俊杰　蔡林江　申春云

【摘要】 目的：分析和對比动脉溶栓和动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的临床疗效。方法：选择笔者所在医院自2016年12月-2017年12月收治的60例急性脑梗死患者作为研究对象，将其随机分成a、b、c三组，每组20例，a组行动脉溶栓治疗，b组行动静脉联合溶栓治疗，c组行机械取栓治疗，对比三组治疗疗效。结果：c组血管再通率明显高于a、b两组，c组血管再通时间明显短于a、b两组，b组血管再通时间明显短于a组，组间对比差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），a、b两组再通率对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗前，三组患者NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后24 h，c组NIHSS评分明显低于a、b两组，b组明显低于a组，组间对比差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），治疗后30 d，c组NIHSS评分明显低于a、b两组，组间对比差异有统计学意义（P<0.01），但a、b两组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，a、b两组前向血流1级以下的患者明显高于c组，c组前向血流2b级以上的患者明显高于a、b两组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗期间，c组并发症发生率明显低于a、b两组，b组并发症发生率明显高于a组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），且a、b两组均出现了1例死亡病例，两组致死性并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：动脉溶栓、动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性大血管闭塞性脑梗死均有一定的疗效，但机械取栓治疗对患者神经缺损的改善效果更加明显，且并发症少。因此，机械取栓桥接静脉溶栓已日渐成为治疗急性大血管闭塞性脑梗死的首选方法。

【关键词】 动脉溶栓； 动静脉联合溶栓； 机械取栓； 急性脑梗死； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）21-00-03

Arterial Thrombolysis，Arteriovenous Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy for Acute Cerebral Infarction/GAO Junjie，CAI Linjiang，SHEN Chunyun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（21）：-16

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical efficacy of arterial thrombolysis，arteriovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in the treatment of acute cerebral infarction.Method：60 patients with acute cerebral infarction treated in our hospital from December 2016 to December 2017 were selected as study subjects.They were randomly divided into three groups of a，b，and c，with 20 cases in each group.Arterial thrombolysis was performed in group a，group b was treated with arteriovenous thrombolysis，group c was treated with mechanical thrombectomy，and the efficacy of the three groups was compared.Result：The recanalization rate of group c was significantly higher than that of group a and b，the recanalization time of group c was significantly shorter than that of group a and b，the recanalization time of group b was significantly shorter than that of group a，the difference was significantly different（P<0.01 or P<0.05）.There was no significant difference in the recanalization rate between group a and b（P>0.05）.Before treatment，there was no significant difference in NIHSS score among the three groups（P>0.05）.At 24 hours after treatment，the NIHSS scores in group c were significantly lower than those in groups a and b，and those in group b were significantly lower than those in group a，there was a significant difference between the three groups（P<0.01或P<0.05）.After 30 days of treatment，NIHSS scores in group c were significantly lower than those in groups a and b，there was significant difference among groups（P<0.01），but there was no significant difference between groups a and b（P>0.05）.After treatment，patients with grade 1 or less of blood flow were significantly higher in groups a and b than in group c.The patients with blood flow above grade 2b were significantly higher than those in groups a and b（P<0.01）.During the treatment period，the incidence of complications in group c was significantly lower than that in groups a and b，and group b was significantly higher than group a，there was a significant difference among the three groups（P<0.05）.There was one death case in both groups a and b，there was no significant difference in the mortality rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Arterial thrombolysis，arteriovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy have a definite effect on the treatment of acute large-vessel occlusive cerebral infarction.Mechanical thrombectomy has a more noticeable effect on the improvement of neurological deficits and fewer complications.Therefore，mechanical thrombectomy bridging venous thrombolysis has gradually become the preferred method for the treatment of acute large-vessel occlusive cerebral infarction

【Key words】 Arterial thrombolysis； Arteriovenous thrombolysis； Mechanical thrombectomy； Acute cerebral infarction； Efficacy

First-authors address：The Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

急性脑梗死是临床神经内科常见疾病，其具有发病急、病情进展快速和致死率高等特点，为提高患者的生存率和改善其预后，需及时采取有效的治疗方案促进患者梗死区血流灌注恢复[1]。除静脉溶栓外，动脉溶栓、动静脉联合溶栓及机械取栓均能实现上述治疗目标[2]。本文主要探究和对比这三种血管再通治疗方案治疗急性脑梗死的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2016年12月-2017年12月收治的60例急性脑梗死患者作为研究对象，入选标准：（1）年龄18～85岁；（2）动静脉溶栓在发病6 h内，机械取栓及血管成形术在发病8 h内；（3）神经功能缺损的症状及体征持续存在超过60 min，且发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分；

（4）头颅CT已排除颅内出血，且早期无大面积脑梗死影像学改变。排除标准：（1）有出血性脑血管病史，包括活动性出血或已知有出血倾向者；近3个月有头颅外伤史；近3周内有消化道或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表（MRS）评分>3分]或颅脑、脊柱手术史；（3）卒中时伴发癫痫；（4）患者存在可能影响神经功能评估的疾病；（5）可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（6）生存期预期<90 d；（7）心、肝、肾功能严重不全或严重糖尿病患者；（8）难以控制的高血压，定义为：间隔至少10 min的3次重复测量确认收缩压>185 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg；（9）血小板计数<100×109/L；血糖水平<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L；

（10）患者服用抗凝药物，且国际标准化比值（INR）>1.5；或在

48 h内使用过肝素（APTT超过正常参考值上限）；（11）无股动脉搏动者；（12）妊娠；（13）不合作[3-5]。该项研究已通过医院伦理委员会批准。患者或家属签署知情同意书。将患者随机分成a、b、c三组，每组20例，三种患者性别、年龄、术前NIHSS评分和发病时间对比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

a组行动脉溶栓治疗，先对患者进行局部麻醉，然后对患者右侧股动脉采用Sedingger技术进行穿刺，并置入6F动脉鞘，然后在导丝引导下将6F指引导管头端送入患者病变动脉中，同时进行造影对动脉闭塞的部位进行明确，再送入微导管，头端需送入血栓远端中，然后从微导管内泵入1万U尿激酶，回撤微导管，将其埋于血栓中，边回撤边注入尿激酶，直至回撤微导管至血栓近端，每次不超过10万U尿激酶，然后每隔10 min进行一次造影，总量不超过50万U[6]。b组行动静脉联合溶栓治疗，先将100万U尿激酶与浓度为0.9%的100 ml氯化钠注射液混合对患者进行静脉滴注，持续滴注30 min，然后再行a组相同的动脉溶栓治疗[7]。c组行机械取栓治疗，动脉造影前期工作同a组，对动脉闭塞的部位明确后，再利用Solitaire AB或Solitaire FR支架进行取栓，若存在狭窄即用小球囊扩张，必要时将10万U尿激酶和20 ml生理盐水的混合液注入血栓局部，最后再利用造影检查治疗效果[8]。

1.3 观察指标

对比三组患者的血管再通时间（入院到血管再通的时间）、血管再通率[脑梗死溶栓血流分级（TICI）評估前向血流达2a级以上]、治疗后血流达到TICI各级的例数、神经缺损评分（采用NIHSS量表进行评估，包括治疗前、治疗后24 h及出院后30 d），以及治疗后的并发症发生率[9-10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料以（x±s）表示，采用F检验，组间两两比较采用Bonferroni-t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血管再通率、血管再通时间对比

三组患者中，组间两两对比，c组再通率、再通时间，均与a、b两组差异有统计学意义（P<0.01）；a、b两组再通率对比差异无统计学意义（P>0.05），但再通时间b组与a组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 三组患者治疗前后NIHSS评分对比

三组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后24 h，三组间NIHSS评分差异有显著差异（P<0.01）；组间两两对比，c组与a、b两组差异均有统计学意义（P<0.01），b组与a组差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后30 d，三组间NIHSS评分差异有统计学意义（P<0.05）；组间两两对比，c组与a、b两组差异均有统计学意义（P<0.01），但a、b两组间差异无统计学意义（P>0.05）。此外，各组治疗后均较治疗前差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.3 三组患者治疗后TICI血流变化对比

三组患者中，治疗后，a、b两组前向血流1级以下的患者明显高于c组，差异有统计学意义（P<0.01）；c组前向血流2b级以上的患者明显高于a、b两组，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。

2.4 三组患者治疗期间并发症发生率对比

治疗期间，a组3例患者发生并发症，b组5例，c组未发生并发症，且a、b两组均出现了1例死亡病例。c组并发症发生率明显低于a、b两组，组间对比差异有统计学意义（P<0.01）；b组并发症发生率明显高于a组，组间对比差異有统计学意义（P<0.05），但两组致死性并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

血管闭塞是导致急性脑梗死发病最常见和最主要的原因之一，闭塞的血管易导致患者局部脑组织缺氧、缺血，进而发生局部或大面积组织坏死，若病情持续进展，还易导致患者死亡[11-13]。为此，为快速改善患者的脑组织细胞缺氧、缺血情况，就需尽早对患者实施血管再通，以促进其梗死区血流灌注恢复。因此，如何快速开通闭塞血管，是临床工作的重中之重。目前，超早期溶栓治疗是临床最常用的血管再通技术，溶栓治疗不仅能对患者缺血的脑组织坏死进行抑制或逆转，同时还能促进其已经闭塞的血管再通和促进其局部脑组织供血恢复，因此，其对提高急性脑梗死患者生存率和预后质量具有重要的意义[14]。然而，对于大血管闭塞，静脉溶栓的再通率低，如何提高血管再通率，是临床医师关注的焦点。当前临床常用的血管再通治疗方案中多种，常用的有动脉溶栓、动静脉联合溶栓及机械取栓等，其中动脉溶栓可通过数字减影血管造影对患者闭塞脑血管的部位、代偿、程度和再通情况进行准确的判断，并且其对血栓局部接触性用药还具有较高的选择性，因此，该种溶栓治疗方案具有较高的安全性和再通率，它的缺陷在于治疗期间易导致患者出现颅内出血转化并发症。动静脉联合溶栓则是结合了静脉溶栓和动脉溶栓的优势，因此，它的治疗效果略高于单纯的动脉溶栓，而机械取栓治疗不仅缩短患者血管开通时间，并且还能对其缩小梗死体积和半暗带进行有效的抢救，并且还不存在药物溶栓导致出血增加的风险，因此，其治疗效果相对可观。

本研究中，机械取栓、动静脉联合溶栓、动脉溶栓再通率分别为100%、60%、55%，均远远高于我们所知的大血管闭塞的急性脑梗死中静脉溶栓的再通率（13%～18%）[15]。其中，以机械取栓的耗时最短，效率最高；动静脉联合溶栓虽较动脉溶栓耗时更少，但两组血管再通率差异无统计学意义（P>0.05）。本研究发现，机械取栓除血管再通率高外，开通血管前向血流达2a级以上的比例大于其余两组，其余两组的比例差异无统计学意义（P>0.05）。表明在上述三种血管再通办法中，无论是血管再通效率还是血管再通效果，机械取栓组均占优。

本研究结果显示，治疗前，三组患者的神经缺损评分对比无显著差异（P>0.05）；治疗后，三组NIHSS评分均较治疗前下降，表明三组治疗方案均能有效改善急性脑梗死的神经功能，与姜长春等[16]研究报道中得出的结果较为相似，但与其研究报道有所不同的是，本研究发现，上述治疗24 h后，早期即可出现神经功能改善，其中，以机械取栓组改善尤为明显，但动静脉联合溶栓组改善亦较动脉溶栓组明显，这是否得益于血管再通时间的减少（血管开通时间c组

此外，本研究发现，在并发症发生率方面，机械取栓组患者治疗期间并发症发生率明显低于动脉溶栓组及动静脉联合溶栓组，说明了机械取栓安全性优于动脉溶栓和动静脉联合溶栓。动静脉联合溶栓组非致死性并发症高于动脉溶栓组，表明动静脉联合溶栓风险高于动脉溶栓，需谨慎选择。

综上所述，动脉溶栓、动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性大血管闭塞性脑梗死均有一定的疗效，但机械取栓治疗对患者神经缺损的改善效果更加明显，且并发症少。因此，机械取栓桥接静脉溶栓已日渐成为治疗急性大血管闭塞性脑梗死的首选方法，是否可直接机械取栓治疗，目前尚无定论。不过，在静脉溶栓禁忌且无取栓禁忌征的情况下，我们应该优先采用机械取栓对该类患者进行治疗。在基层医院或尚无取栓技术的医院中，动脉溶栓或动静脉溶栓亦不失为急性大血管闭塞性脑梗死的一种补充治疗方法。

参考文献

[1]艾克拜尔·加马力，关玉华.针对急性脑梗死患者行机械取栓联合动脉溶栓与动静脉联合溶栓治疗的对比价值[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018（17）：91-92.

[2]周华勇，龙继发，季一飞，等.动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的效果[J].中国临床研究，2018，31（2）：211-214.

[3]高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015，10（7）：590-606.

[4]高峰.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中国脑血管病杂志，2014，11（10）：556-560.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：1-8.

[6]梁承院.急性心肌梗死患者接受介入治疗和溶栓治疗的效果对比[J].中外医学研究，2017，15（6）：127-128.

[7]潘彦波.动脉溶栓和动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的比较分析[J].中国医药指南，2017，15（9）：86.

[8]虞德明，刘勇，易明亮，等.机械取栓联合动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效观察[J].四川医学，2016，37（12）：1351-1355.

[9] Hyun G M，Sang C C，Sang W J，et al.Early versus late thrombolysis in acute arterial occlusion of lower extremity[J].International Journal of Cardiology，2017（12）：228.

[10]田宇，王佳君，李宝云，等.动静脉联合溶栓与机械取栓治疗早期急性脑梗死的临床效果及预后[J].疑难病杂志，2015，14（1）：20-22.

[11]刘越存，刘琦，李红利.机械取栓联合动脉溶栓与动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死的疗效比较[J].安徽医学，2014，35（9）：1267-1269.

[12]常宝.动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死对比分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：19-21.

[13]张全超.急性缺血性脑卒中患者行动脉溶栓和静脉溶栓的临床效果对比研究[J].中国医学创新，2017，14（34）：31-34.

[14] Xiao X P，Yue W，Wen J L，et al.Protective roles of intra-arterial mild hypothermia and arterial thrombolysis in acute cerebral infarction[J].Springer Plus，2016，5（1）：1988.

[15] Asadi H，Dowling R，Yan B，et al.Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med J，2015，45：798-805.

[16]姜长春，李月春，王宝军，等.动脉溶栓和动静脉联合溶栓及机械取栓治疗急性脑梗死的比较研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（1）：60-63.

（收稿日期：2018-06-12）