乙醇用于血透患者中心静脉导管封管效果的系统评价

李向莲，范晓栋，朱 军，王 涛，张 凡

血液透析是终末期肾脏病患者的一种有效替代治疗，其通路首选自体动静脉内瘘，次选移植物内瘘，中心静脉导管（CVC）作为最后选择。而在我国CVC的使用率较高，仅次于自体内瘘[1]。CVC是一种迅速、简便的血液透析通路，但导管相关性感染（CRI）、导管功能障碍等并发症严重影响患者生存质量。导管内封管液可通过抗凝、抗感染、减少生物膜形成，避免并发症发生[2]。目前用于CVC的封管液主要有肝素、枸橼酸钠、尿激酶、含抗生素的混合封管液、非抗生素类抗菌剂混合封管液、乙醇、浓氯化钠等，但何种方案更佳无统一标准[3]。乙醇作为一种常用的消毒剂，有良好的抗菌作用，且价格便宜[4-5]。目前国内外已有研究对乙醇与肝素封管比较的有效性和安全性报道，但样本量较小，且结论有差异。本研究旨在收集国内外随机对照试验，采用系统评价的方法，客观评价乙醇用于血液透析患者CVC封管的效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象：以CVC为透析通路接受每周3次血液透析的患者。（2）干预措施：试验组采用乙醇或乙醇联合抗凝剂封管；对照组采用常规肝素封管。（3）结局指标：CRI、导管功能障碍、导管生存期、不良反应。（4）研究类型：随机对照试验。

排除标准：I期临床试验、动物实验、体外实验、会议摘要、重复发表文献、研究生论文。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、万方和维普数据库，检索时间从建库起至2018年2月，文种不限。检索词包括：血液透析、封管、乙醇、随机，据各库特点，将检索词组合成相应检索式。

1.3 文献筛选及资料提取 由两名研究者独立筛选文献，根据纳入、排除标准，阅读题目、摘要完成文献初筛，阅读全文后确定纳入研究。最后经两名研究者核对后共同决定最终纳入研究，有异议的文献可通过商讨解决。提取的资料主要为：（1）第1作者、发表年份、受试者数量、年龄、随访时间。（2）干预措施：乙醇用的浓度、频次。（3）结局指标：涉及到纳入标准内的指标均提取。

1.4 偏倚风险评估 采用Cochrane手册的风险评估工具，评价内容包括图1中涉及的7个条目。

1.5 统计学方法应用Review Manager 5.1软件进行分析，计数资料采用相对危险度（RR），以二分类数据类型，实现Meta分析，假设检验采用z检验，检验水准α=0.05。采用Q检验和I2大小做异质性分析，本研究均采用随机效应模型完成meta分析。对无法合并的数据仅描述分析。发表偏倚风险用漏斗图分析。

2 结果

2.1 检索结果初检获30篇文献，剔重后余12篇，阅读题目和摘要后余9篇，查找阅读全文后最终纳入 7个RCTs[6-12]。

2.2 纳入研究基本特征 纳入7个RCTs[6-12]，试验组166例患者，对照组165例患者。6个RCTs[6-11]为TCC，1个RCT为临时导管[12]；5个RCTs为每周单用乙醇封管1次[6-10]，2个RCTs为乙醇联合抗凝剂每周封管 3 次（表 1）[11-12]。

2.3 偏倚风险评估 3个研究采用随机数字表法[8-9，12]，2 个研究采用电脑随机[10-11]；3 个研究提及随机分配方案的隐藏及盲法的使用。因为乙醇特有的气味，3个研究中均明确说明未能实施盲法[10-12]（图1）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 导管相关性感染（CRI） 纳入的7个研究均报道了 CRI[6-12]，异质性检验结果为（P=0.86，I2=0%）。Meta分析结果示，乙醇组与对照组比较，CRI发生率更低[RR=0.28，95%CI（0.14，0.55），P＜ 0.01]（图 2）。

表1 纳入研究基本信息

2.4.2 1000导管日感染发生率 5个研究报道了该指标[8-12]，异质性检验结果为（P＜ 0.0001，I2=89%）；Meta分析结果示，乙醇组与对照组比较，1000导管日感染发生率更低[RR=0.26，95%CI（0.15，0.45），P＜0.001]。

2.4.3 导管功能障碍发生率 6个研究报道了导管功能障碍的发生情况[6-10，12]，异质性检验结果为（P=0.25，I2=24%），Meta分析结果示：乙醇组与对照组比较，差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI（0.65，1.80），P=0.76]。

2.4.4 导管生存期 仅2个研究分析了导管使用寿命的生存曲线，但未能合并[11-12]。Sofroniadou等[12]对比分析无感染生存期，发现乙醇组与对照组比较无明显差异[RR=2.6，95%CI（0.8～8.3）]；Vercaigne 等[11]研究结果显示，乙醇组（156 d）中位生存期长于肝素组（69 d）。

2.4.5 安全性 1个研究中提及乙醇组出现4例头晕、乏力的患者，但均为一过性，自行缓解[6]。另1研究指出[9]，乙醇组无不良反应出现。

3 讨论

KDOQI指南建议，血透患者中以CVC作为血管通路的比例应≤10%[13]。而在欧洲、美国、加拿大CVC作为首次透析通路的使用率分别为 18%、23%、34%[14]。我国一项多中心研究发现，将临时导管作为首次透析通路的比例占60.1%，TCC占1%[15]。在实际临床工作中，CVC的使用率及导管留置时间远超过指南要求，CRI的发生更是危及生命的主要原因[16]。预防性使用抗生素封管能降低CRI的发生，但耐药菌的出现引起关注[17-18]。指南不推荐使用抗生素封管预防导管相关感染，并指出需根据感染的病原学证据选择敏感抗生素封管[1，19]。70%乙醇可以通过使蛋白质变性杀灭细菌，还能抑制导管管腔内的生物膜形成，并且具有内在抗凝活性[5]。提示70%乙醇用于透析导管的封管，在预防CRI、避免耐药方面可能为一种较优方案。

图1 偏倚风险评估

图2 CRI发生率Meta分析结果

本研究表明，用乙醇封管与常规肝素封管比较，CRI发生率下降了72%。乙醇组每1000导管日感染发生率低于肝素组。两组导管功能障碍发生率无统计学差异。未出现与乙醇直接相关的严重不良反应。乙醇用于中静脉导管封管能发挥良好作用，安全性较好。现国内的研究主要为乙醇用于TCC的封管，尚无乙醇用于临时导管封管的有效性和安全性研究，今后应开展其有效性和安全性的相关高质量研究。

本研究局限性：（1）纳入研究的样本量小，可能影响结果的可靠性。（2）研究间存在异质性，虽Meta分析时采用随机效应模型，但仍可能影响结果的稳定性。