原发性肝癌患者TACE治疗前后CT全肝灌注成像的表现

周 轩，鄢晓龙

原发性肝癌（简称肝癌）是常见恶性肿瘤，我国肝癌发病率仅次于肺癌和胃癌。目前肝癌的治疗以手术切除效果最佳，但由于肝癌起病隐匿、易复发，许多患者确诊时已属中晚期，不具备手术指征。近年来，经导管动脉化疗栓塞术（TACE）在肝癌治疗中广泛应用，被认为是不可切除肝癌的首选治疗方法[1]。TACE治疗效果受诸多因素影响，准确评估对确定治疗方案、指导后续治疗具有重要意义[2]。CT灌注成像是一种无创性评价器官及组织血流灌注状态的成像方法，肝癌作为一种血管富集的实体肿瘤，其发生、发展、TACE治疗效果及复发等，均与血管生成及血供变化密切相关，而CT灌注成像可直观评估肝癌的血流灌注情况及治疗前后血供变化，评估治疗效果[3-4]。本研究对肝癌患者TACE治疗前后的CT灌注成像表现进行分析，旨在探究CT灌注成像对TACE疗效评价的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2012年7月～2017年7月医院收治的、拟行TACE治疗的肝癌患者为研究对象，纳入标准：符合肝癌的诊断标准[5]，经手术或穿刺活检证实；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：合并严重心、肾功能障碍；检查前行相关抗肿瘤治疗；CT检查禁忌证患者。共纳入符合上述条件患者138例，其中男84例，女54例，年龄38～77（54.16±8.97）岁；Childh 肝功能评级：A 级 88 例，B 级50例。

1.2 TACE治疗 采用Seldinger技术行常规右侧股动脉穿刺，经5F RH导管行腹腔干动脉、肝动脉等动脉造影或超选择性动脉造影及TACE治疗。化疗药物：5-氟尿嘧啶 0.75～1.0 g，表阿霉素 30 mg，顺铂 60～80 mg，丝裂霉素 10 mg，选用其中 1～3 种；栓塞剂：超液化碘化油或碘化油与化疗药物混合的乳化剂，部分患者使用碘化油栓塞后再以明胶海绵颗粒栓塞。以碘油混合乳剂流速减慢或肿块周围肝区出现碘油弥散作为终止栓塞的标准。

1.3 CT全肝灌注成像检查 于TACE治疗前1～3 d及治疗后4～6 w行CT灌注成像，采用德国西门子SOMATOM Definition双源螺旋CT机，患者取仰卧位，扫描前嘱患者进行呼吸训练，尽可能保证均匀的缓慢呼吸。扫描时先行全肝CT平扫，选取包含目标肿瘤、肝实质及相关血管且肿瘤面尽可能大的层面作为中心层面进行动态扫描。采用双筒高压注射器注射非离子型对比剂碘普罗胺60 ml，流率5 ml/s，扫描延迟 8～10 s。扫描参数：管电压 120 kV，电流100 mA，探测器24 mm×1.2 mm，矩阵512×512。将灌注扫描图像传输至工作站，采用肝脏灌注模式，计算肿瘤组织及周围正常肝组织血流量（BF）、肝动脉灌注量（ALP）、门静脉灌注量（PVP）、肝动脉灌注指数（HPI）等灌注参数，选取感兴趣区测定肿瘤组织灌注参数。肝实质兴趣区选择避免包含大血管、病灶及异常强化区域，病变兴趣区选择避免坏死、肿瘤血管及动静脉瘘，TACE术前及术后兴趣区的选取尽量保证同一区域，选取6段灌注平均值作为灌注参数值。所有病例的测量均由两名高年资放射科医生完成。

1.3 统计学方法应用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌患者TACE术前、术后CT灌注成像表现

138例肿瘤组织全肝灌注均获得较为满意的重建图像，术前灌注成像显示，59例肿瘤组织在ALP图上表现为均匀高灌注，79例呈不均匀高灌注，坏死区呈低灌注或无灌注；PVP图均呈低灌注状态。术后4～6 w均行全肝灌注CT扫描，72例肿瘤病灶内碘油沉积均匀，灌注图上表现为无血流灌注；66例病灶内碘油沉积部分缺损，在ALP灌注图上呈高灌注。

2.2 肝癌患者术前不同组织灌注参数比较 与正常肝实质灌注参数比较，肿瘤组织ALP、HPI、BF均显著升高，PVP显著下降（P＜ 0.05，表 1）。

表1 肝癌患者术前不同组织灌注参数比较（n=138）

2.3 肝癌患者TACE治疗前后病灶灌注参数比较

与术前比较，术后病灶ALP、HPI、BF均显著下降，PVP 显著上升（P＜ 0.05，表 2）。

表2 肝癌患者TACE治疗前后病灶灌注参数比较（n=138）

3 讨论

肝癌是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，其发生、发展中的一个重要改变是肝脏血液供应的改变，其主要过程包括肿瘤内皮细胞的增殖、毛细血管的形成、肿瘤血管与宿主血管合并等。一旦肿瘤血管与宿主血管吻合，肿瘤可快速生长，短期内可发展为中晚期阶段[6-7]。基于此特点，TACE术可通过机械阻塞肝细胞肝癌的供血动脉，在不影响正常肝组织血供情况下，使肿瘤组织灌注量减少，使肿瘤细胞及内皮细胞缺氧、坏死，达到治疗目的[8]。

临床研究证实，单纯TACE术较难做到肿瘤完全坏死，体积较大的肝细胞癌在进行TACE治疗后，肿瘤周边部分常伴有栓塞不完全的残余癌细胞，极易复发[9]，因此，TACE术后做好随访及疗效判定，并进行进一步治疗，对患者预后意义重大。对TACE术后效果的判定常见方法有超声、CT、MRI、核素显像及数字减影血管造影技术（DSA）等，其中DSA被公认为评价TACE疗效最有价值的检查手段，但DSA为有创检查，且价格高昂，术后进行DSA反复检查不太现实[10-11]。CT灌注成像具有操作简单、成像快、时间短及空间分辨率高等优点，为临床上包括肝癌在内的许多疾病的诊疗评估带来极大的方便。其可通过静脉团注对比剂后，对选定层面进行动态扫描，根据时间-密度曲线，利用不同模型计算灌注参数，在一次扫描中即可显示优良的解剖细节及灌注成像信息。另有研究表明，CT灌注参数与肝癌介入治疗的碘油沉积有相关性，因此，CT灌注成像检查测定相关灌注参数值，明确肝动脉内供血情况，对TACE的治疗及预后评价有较大帮助[12-13]。

本研究结果显示，与正常组织相比，肿瘤组织ALP图上均表现为均匀或不均匀的高灌注状态，而肿瘤组织内坏死组织则表现为低灌注状态，提示肝癌肿瘤肝动脉期呈现高血流灌注，坏死区则无血流供应；灌注参数显示肿瘤组织ALP、HPI、BF等参数均显著高于周围正常组织，也提示肿瘤血流增多、流速加快等血供特点。另外，与正常组织相比，术前肿瘤组织在PVP图上呈低灌注表现，提示肿瘤组织门静脉供血较少，而正常组织门静脉供血较多，这一结果符合肝癌主要为肝动脉供血的病理基础[14]。比较TACE术前术后肿瘤灌注表现及参数，结果显示，部分患者术后碘油沉积区表现为无血流灌注，提示治疗效果良好；部分患者灌注图呈现碘油缺乏区域呈现血流灌注状态，提示有活性肿瘤存在。定量分析灌注参数提示，ALP、HPI、BF较治疗前显著下降，与文献报道结果一致[15-16]，这一结果也与病理改变一致，证实CT灌注成像可客观反映肝转移瘤的血流动力学，评价TACE治疗前后血供变化，为临床提供诊断及预后价值。

综上所述，CT灌注成像可较好评价肝癌TACE术前术后血供变化，可为TACE临床疗效及患者预后判定提供有价值的信息。