重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期 持续正压通气治疗

谭国良

摘要  目的：比较普通固定压力（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）、双水平气道正压（Bi-level Positive Airway Pressure，Bi PAP），又叫双水平气道正压通气，在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）围手术期中的应用价值。方法：选取2017年4月至2018年2月福建医科大学附属第二医院重症医学科收治的伴OSAHS患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。其中对照组固定正压通气，双水平正压通气。结果：观察组术前通气时间、术后通气时间与二氧化碳潴留、不良事件合计发生率低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论：重症OSAHS患者围手术期使用双水平正压通气获益更好。

关键词  围手术期;持续正压通气;重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合组

中图分类号：R441.8 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2018.10.038

Continuous Positive Pressure Ventilation in Patients with Severe Obstructive  Sleep Apnea Syndrome During Perioperative Period

Tan Guoliang

（The second affiliated hospital of fujian medical university，Quanzhou，362000）

Abstract Objective： Compare the application value of common fixation pressure CPAP and bilevel positive airway pressure （BiPAP） in the perioperative period of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods： A total of 60 patients with OSAHS from April 2017 to February 2018 were enrolled，sequentially divided into the control group and observation group，the control group were treated with fixed positive pressure ventilation. Results： The combined incidence of ventilation duration，carbon dioxide retention，and adverse events in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （ P <0.05）. Conclusion： Patients with severe OSAHS benefit better by using bilateral positive pressure ventilation during perioperative period.

Key Words  Perioperative period;Continuous positive pressure ventilation;Severe obstructive sleep apnea syndrome

慢性阻塞性肺疾病、夜間睡眠呼吸暂停综合征均为常见的慢性呼吸系统疾病，病因存在相似性，meta分析2者存在显著相关，互为危险因素，OSAHS发生率约1% ～2%，因肥胖以及心功能不全等相关疾病发生率上升、烟草的泛滥、人口年龄的增长，OSAHS发病率也呈上升趋势[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重损害患者的运动、呼吸功能、生命质量，会反复出现暂停、低通气，患者自觉憋气甚至反复被憋醒，同时还常伴有夜尿增多、晨起头痛、头晕等症状，重症患者可并发二氧化碳潴留、低氧血症、肺扩张等并发症，需要使用呼吸机治疗。OASHS手术患者很常见，因患者存在通气障碍，手术的风险较高，加强围手术期管理非常关键。目前对于OSAHS治疗通气方式的选择仍然存在争议，可供选择的方式包括普通固定压力CPAP、智能型CAPA、双水平气道正压（BiPAP）等，比较普通固定压力CPAP、双水平气道正压（BiPAP）在OSAHS围手术期中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年2月福建医科大学附属第二医院重症医学科收治的伴OSAHS患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组中男21例，女8例，年龄（51.4±7.4）岁，身高体重指数（BMI）水平（31.2±4.0）kg/m2。呼吸暂停指数（AHI）（41.1±9.2）次/h，最低SpO2（75.3±3.4）%。观察组中男20例，女10例，年龄（52.3±8.3）岁，BMI水平（30.8±3.6）kg/m2。AHI（40.4±8.3）次/h，最低SpO2（74.7±3.5）%，2组一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。

1.2 纳入标准 1）临床资料完整;2）参照指南诊断为重症OSAHS，呼吸暂停指数（AHI）>30次/h，最低SpO2<80%;3）临床资料完整;4）ASA分级Ⅰ-Ⅲ;5）知情同意。

1.3 排除标准 1）需要有创正压通气、气管插管、气管切开的对象;2）大型手术;3）合并其他类型的慢性呼吸系统疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;4）社区获得性肺炎;5）存在正压通气禁忌证，如急性心肌梗死、急性中耳炎、鼻炎、青光眼等。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 围手术期，无创正压通气治疗，半卧位，抬高头部30～45°，面罩吸氧，自主呼吸/时间控制（S/T）模式，支持频率12次/min，呼吸时间比1.5～2.5：1，呼气压力3～4 cm H2O柱，吸气压力6～8 cmH2O柱，吸气压6～8 cm H2O柱，根据病情、疗效进行参数调整，纠正低氧血症、二氧化碳潴留改为低流量吸氧，氧流量3 L以下，吸氧浓度25～30%，16 h/d以上，将经皮检测血氧饱和度维持在90%以上。可坚持使用加温湿化高流量鼻导管氧疗，31 ℃，40 L/min，FiO25%，改善CO2潴留、酸中毒后，持续吸氧，吸氧气体流量计吸氧浓度维持在30%以上， 维持血氧饱和度90%左右，每日使用时间至少5 h/d，加强吸氧管理。持续治疗1个月。

1.4.2 观察组 双水平正压通气，面罩或鼻罩，PIP 12～15 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，潮气量VT约300～500 mL，吸气压14～20 mmH2O，Ti0.35～0.5 s，FiO20.3～0.45，Flow8～10L/min，F20～30bpm，呼吸频率20次/分，通气时间4～6 h/次，2～4次/d，氧流量调整到5 L/min，根据病情、疗效进行参数调整，纠正低氧血症、二氧化碳潴留改为低流量吸氧，术前、术后通气的时间会诊决定。

1.5 观察指标 术前通气时间、术前住院时间、术后通气时间、住院时间。不良事件发生情况，气道损伤、低氧血症、二氧化碳潴留、医院感染、术中并发症等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析，时间指标服从正态分布，观察组与对照组比较采用 t 检验，住院期间不良事件发生情况观察组与对照组比较采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通气与住院情况 观察组术前通气时间、术后通气时间低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2 不良事件发生情况 观察组二氧化碳潴留、不良事件合计发生率低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

3 讨论

OSAHS患者主要表现为睡眠中间断通气量减低、呼吸暂停，可反复发生间歇性低氧，引发全身氧化应激反应、炎性反应及交感神经兴奋性持续增强，导致多系统、多器官损害，与心脑血管疾病、2型糖尿病、胃食管反流病、肾脏损害、认知障碍等疾病有关[3]。

本文比较了CPAP、双水平气道正压（BiPAP）在OSAHS中的应用价值，结果显示后者有一定的优势。

单纯的持续正压通气存在一定的不足，主要表现为不能精准的调节、气温加湿加不够，容易导致鼻腔干燥等问题，耐受差，依从性不足。患者出现呼吸道损伤、呛咳的风险较高，不利于CO2排出，纠正二氧化碳潴留的效果并不理想、速度比较慢。采用双水平正压通气具有以下优势：1）不仅可以通过正压通气克服气道阻力，还能够维持更为稳定的、舒适的正压状态，预防支气管塌陷、肺泡萎缩，利于更好的减轻二氧化碳潴留;2）可以更快速纠正酸中毒，稳定患者的内环境，缓解呼吸困难;3）具有一定的扩张支气管作用，减少功能残气量;4）氧浓度可控性好，不容易受到空气稀释，充足的供氧能够更好地改善低氧状态;5）气道压可控性好，可以更好的对抗内源性的呼气末正压，开放气道，减轻缺氧，保护肺功能;6）气压可控性好，一定程度还能更好的降低呼吸功耗、减轻呼吸肌疲勞，利于肺充分的扩张。

对于合并高血压的对象，呼吸暂停会导致机体处于低氧状态，引起应激性的肾素、血管活性等物质改变，在睡眠呼吸暂停发作时，急性缺氧会导致应激水平上升，肾上腺素等应激指标水平上升，心率、血压上升，需要给予足够的重视，通气期间注意加强循环监测[2]。以上这些措施都有助于减轻OSAHS危害，保证手术安全。

重症OSAHS患者围手术期使用双水平正压通气，有助于降低不良事件发生风险，缩短通气时间。但本研究仍存在诸多的不足，在日后研究中需要进一步扩大样本量、延长随访时间，并展开多中心对照研究。

参考文献

[1] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）写作组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（4）：398-405.

[2]杜国栋，马磊，吕云辉，等.中国人群中OSAHS与COPD相关性的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈颈外科杂志，2016，30（20）：1620-1625.

[3]陈华娇，余维，李兵.持续气道正压通气治疗中重度OSAHS患者疗效的Meta分析[J].实用医学杂志，2016，32（24）：4089-4093.