供需均衡视角下老年人长期照护问题

2018-10-21徐美玲李贺平

河北大学学报·社科版 2018年3期

徐美玲李贺平

摘要：老龄化趋势下，随着人口预期寿命的延长和家庭结构的变化，失能失智老人、空巢老人和独居老人呈现出井喷势头，老年人长期照护需求越来越紧迫。在这种背景下，传统家庭照护功能日趋弱化，社区、机构等社会化的照护保障还没有完善，老年人长期照护需求和供给发生了失衡，这种失衡不仅表现在供需量上，还体现在供需结构上。如何从供给侧采取措施，保证长期照护服务供需均衡，对解决我国老年人长期照护问题具有重要的意义。从家庭照护、社区照护、机构照护、长期照护保险四个方面出发，为我国老人長期照护服务供需均衡发展提出建设性意见。

关键词：供需均衡;长期照护;家庭津贴;社区照护;机构照护;长期护理保险

中图分类号：C913.6 文献标识码：A 文章编号：1005-6378（2018）03-0123-07

DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2018.03.018

近年来，老年人长期照护问题引起了社会的广泛关注，并成为养老问题的重中之重，越来越多的失能、失智老年人需要照护，而各类老年服务主体提供的照护却无法满足老年人的需求，存在长期照护供需失衡的问题。如何从供给侧着手，完善长期照护服务供给，满足老年人长期照护需求，对于应对我国人口老龄化和失能化具有重要的意义。

一、老龄化趋势下长期照护服务需求状况

（一）我国老龄化发展趋势

判断一个国家是否进入老龄社会，国际通用的标准是，60岁及以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%。我国在2000年65岁以上人口占总人口的比重就达6.96%，与国际通用标准只差0.04个百分点，说明中国开始进入老龄化社会，并且老年人口呈现逐年增长情况。到2015年我国65岁以上的人口从2000年的8 821万人增加到了14 386万人，占总人口的比例也由7.0%上升到10.5%[1]。

依据《2016年国民经济和社会发展统计公报》，2016年我国60周岁及以上人口占总人口的16.7%，约2.3亿，65周岁及以上人口占10.8%，约1.5亿。目前，中国是世界上惟一老年人口过亿的国家。据蒋阿凤、潘金洪估计，到 2030年，60 岁以上人口占比将增加到的27%，2050 年甚至达 33%，老年人口将从 2016 年 2.3 亿，增加到2020 年2.43 亿，到 2050 年这一数目将达到 4.3 亿人，中国未来的老龄化程度是空前严重的，将超过大部分欧洲国家，逐步进入重度老龄化阶段[2]。据《中国老龄产业发展报告（2014）》预测，到2025年中国老龄人口将突破3亿，2034年将突破4亿，2050年将达到4.8亿，几乎占2050年全世界老年人口（20.2亿）的四分之一[3]。

老年人口不断增多的情况下，中国80岁及以上的高龄人口在老龄人口的比例不断加大， 2015年占13.9%，约3 085万人。人口预期寿命的不断延长，改变了老年人口内部的年龄结构，使我国人口的老龄化逐步向高龄化阶段发展。据调查显示，70岁以上老人需要照顾的比例约为30%，80岁以上需要照料的比例就达到50%以上。可见人口老龄化日益凸显，对长期照护服务提出了更多需求，未来将有更多的老人需要长期照护服务。

（二）老龄化趋势下长期照护需求增长

全国老龄办、民政部、财政部三部门联合发布第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果，报告显示，随着生活水平及医疗水平的提升，老年人健康状况得到了极大改善，但是仍然有18.3%的老年人处于完全失能或半失能状态，失能人员的总数达4 063万人。已有超过6成的老年人家庭环境不适应老年人身体状况变化。此外，此次调查显示，老年人口中，丧偶的占26.1%，离婚的占0.8%，从未结过婚的占1.5%[4]，从数据来看，丧偶、离婚、未结过婚的单身老人占老年人口的28.4%;空巢老年人（老年夫妇户、独居老人）占老年人口的比例为51.3%，也就是说，全国有一亿的空巢老人。中民社会救助研究院是我国民政部下属的研究机构，其发布的《中国老年人走失状况调查报告》中显示，全国范围内每年走失的老人大约有50万人，每天平均走失的人数约1 370人。走失的主要原因是失智和缺乏必要的照料。

由此可见，中国目前已有相当多的失能老人，在加上失智老人，空巢老人，

独居老人，数目惊人的老年人群对长期照护服务的需求将不断增长。

二、长期照护服务供给现状

依据福利多元主义理论，社会福利由公共部门、社会（包括盈利组织、非盈利组织、社区）和家庭共同负担，不同主体供给的福利内容和层次不同，能够满足老年人的不同需求。福利供给主体的多元化是中国社会福利未来的发展方向，单纯依靠社会、家庭和国家的任何一方都无法满足成员的需要。家庭、政府和社会三者在福利供给方面存在着互补互促的关系，国家可以纠正市场失灵，国家和社会还可以防止家庭失灵，反过来，家庭和非营利性组织、志愿者组织能够弥补市场失灵和政府失灵。

政府、社会和家庭是解决我国失能老人长期照护问题的三方主体，服务提供主体包括家庭、社区和机构三个层面。但目前来看，老人自己及其家庭是承担我国老人长期照护的主要责任主体，社区和机构还没有发挥出应有的作用，国家和社会的责任缺位。

（一）家庭照护供给现状

家庭照护是指老年人照护主要由家属和亲属提供，是老年人最愿意接受的一种照护方式。一方面，这种方式成本低，方便有效，但缺乏专业护理知识和能力，不能适应失能老人的照护需要。另一方面，在家庭照护中，女性是照护服务供给的主体，但随着女性劳动参与率的不断提高，家庭照护的供给能力受到了严重影响。而且随着老人失能程度的不断加重，家庭照护老人需求的满足率在降低。与家人同住的老人中，有 50.8%的轻度失能者表示完全满足，36.1%中度失能老人完全满意，重度失能老人满意度降至 33.9%。而独居老人中，46.2%的轻度失能老人表示需求得到完全满足，中度和重度失能老人中分别有 26.2%和 16.0%表示需求得到完全满足[5]。

（二）社区、机构照护供给现状

当家庭照护无法满足老年人的需求时，对社会提供的照护服务需求就不断增加，失能失智老人对社区及机构提供的照护服务有需求，然而这种潜在的照护需求并没有转化为有效需求，仅有极少数的老年人是由社会服务者给予照护的。

根据全国老龄工作委员会办公室公布的数字，我国老年人口到2020年将达到2.48亿，60岁以上人口占总人口的比例达到17%。一边是老年人口的持续增加，另一边是养老床位短缺极为严重。民政部最近公布的数据显示，各类养老床位672.7万张，每千名老年人拥有养老床位30.3张[6]，这与发达国家每千名老人拥有50-70张水平相差很大。并且在我国，民办养老机构大多是接受有支付能力的老人，公办养老机构大多数是为了满足“三无”老人和“五保”老人的需求，面向失能老人的养老机构少之又少。

三、长期照护服务供需失衡的原因分析

（一）人口年龄结构变化，养老服务需求增大

我国人口出生率整体上呈现逐渐下跌的状态，2000年的人口出生率为14.03‰ ，2005年下降到12.4‰，2015年为12.07‰[1]。于此同时，随着人民生活水平的不断提高，医疗水平的持续发展，我国人口平均预期寿命也在不断延长，从1981年的67.77 岁延长到2000年的71.4岁，2015年延长到76.34岁[1]。

由于出生率的不断降低及人口预期寿命的延长，我国人口年龄构成上也发生着不断变化，0-14岁人口不断下降，65岁以上老年人口的比例逐渐增加（图1）。

（二）家庭規模缩小，家庭护理功能弱化

我国的家庭结构发生了很大的变化，传统的三代及以上的大家庭结构几乎已经消失，主要是以父母和子女为主的二代核心家庭。在“4-2-1”家庭结构下，由于人口结构的不断变化，老年抚养比也呈现逐年上升的趋势，由2005年的10.7%上升到2015年的14.3%[1]（即100名劳动年龄人口要负担14.3名老年人），预计到2050年，老年抚养比将提高到28%左右。由此可见，我国未来养老负担越来越重。

未来沉重的养老负担仅依靠配偶或者子女来照顾失能老人已经不现实，“少生”和“独生”的现象造成了大量“空巢老人”“失独老人”。在家庭结构小型化、核心化以及空巢化的大发展趋势下，传统的家庭照护能力正在逐渐弱化。子女既要工作又要兼顾老人，承担着巨大生活压力，还面临着经济危机。同时，家庭也不具备失能老人长期照护所需要的专业技术和专业设备，即便家属愿意照护老人，也面临技术上的难题。

（三）医疗看护费用居高不下，家庭或个人难以承担

医疗看护费用直接影响着老年人的生活质量和护理意愿，关系到老年人的切身利益，“看病难”“看病贵”两大医疗难题都是医疗费用不断高涨的原因。如图2可见，2000年到2016年，我国人均卫生费用从

376.4增长到3 351.7，增长了近9倍。以城镇居民为例，人均医疗总费用占城镇居民人均可支配收入的比重也不断呈上升趋势，从2000年的5.76%上升到2016年的9.97%。医疗费用的居高不下是我国居民切身感受到的事实，在医疗费用的使用上也呈现出二八法则的规律，即20%的老年人占用80%的医疗费用，从人的一生纵向时间来看，60岁以上花费的医疗费用是一生医疗费用的80%以上，在生命的最后几个月中，花费的医疗费用是最多的。

除了医疗费用外，老年人看护费用也不断上涨，已经超出了很多老年人的支付能力，给老年人及子女家庭带来了经济负担。目前城市失能老人的专业照护费用每月一般四千到五千元，有的甚至更高。《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》显示，2014年，城镇老年人人均年收入23 930元，每月约2 000元，农村老年人年人均收入7 621元，每月约635元。可见，无论是城镇老人还是农村老人都负担不起高额的看护费用。

（四）政策工具不完善，长期照护水平低

老年人长期照护服务供给与老人需求之间的矛盾还体现在床位闲置与一床难求并存。很多公立养老院和照护服务较好或条件优越的养老院出现了“一床难求”，排队入住的情况，很多私立和偏远的养老院却入住率不高，出现了大量闲置床位。提供养老服务的机构整体入住率只有61%，部分地区甚至不到40%，大型民办养老机构甚至不到10%[7]。造成这种现象的原因和政府的政策具有很大关系。

第一，政府补贴倾向于公办养老机构。我国目前长期照护服务养老机构有公立、公办民营、民办民营三种类型。公办养老机构一般能够享受到政府提供的土地、建筑房屋等，服务成本低，但效率也普遍低，有些公立养老资源并没有被真正需要的老年人使用，而是被有钱且能够自理的老人占用。民营养老机构由于很难享受到政府补贴，承受着巨大的前期成本投入，如土地购买或房屋租赁费用、房屋装修费用、设备引进费用等。在这种情况下，民营养老机构只能提高服务价格以弥补运营成本。这种政府补贴政策就导致了公立养老机构“物美价廉、一床难求”，民营养老机构“费用高昂、床位闲置”。

第二，部门分割，各行其是。养老服务机构不仅要解决老年人的日常生活照料问题，还要能够提供具有护理性质的长期照料服务，但是部门分割体制使得医疗护理服务难以提供，造成了另一种形式的供需不匹配。养老和医疗由不同行政部门主管，只有得到医疗卫生行政部门的许可，养老机构才可以提供医疗服务，而大部分养老机构无法达到卫生部门要求的医疗水平，因此，为了解决这一困境，大多养老机构内设医务室或与周边医疗机构合作。然而目前的行政性管制体系下，医务人员很少有愿意去养老机构当医生或者独立开办康复护理诊所[8]，这就导致了内设的医务室只能提供简单的医疗服务，远远不能满足老人的长期护理需求;与医疗机构合作也面临着重重困难，阻碍了医养结合的进度和深度。

第三，对长期照护人员的培养缺少国家标准，没有建立专业照护者的认证机制。目前养老机构的照顾者大部分是来自农村的四五十岁妇女，即使进行了上岗培训，她们也只具备护理方面的简单常识，不具备专业护理能力和知识。而高职高专等院校护理专业的学生，由于没有国家政策和国家认证机制等的引导，不愿意去养老院从事护理工作，导致专业养老员紧张，养老机构自身不能提供专业的护理服务，降低了长期照护服务能力。

四、以供给侧结构性改革促进长期照护服务有效供给

我国老年人口，失能半失能人口在不断增加，因此产生了对长期照护需求的不断增长，但由于多方原因导致供给侧未能及时有效地满足这些需求。政府要改革不合理的管理体制和相关政策，引入社会资本，激活社会主体，扩大养老服务的有效供给，促进养老服务业发展。同时还应建立长期照护保险制度，以解决失能老人长期照护的所需的医疗费用问题。

（一）健全老年人家庭照护支持机制

为了发挥家庭照护的作用，对家庭照料者提供公共政策支持是一种重要的方法。首先，可以对家庭照料者提供法律保障。在法律上承认照护者的社会地位，保护照护者的权益。如美国的《家庭与医疗休假法》，规范了企业的家庭照护责任。英国也出台了一系列有关照护者的法案，如《照料着（机会平等）法案》（2004）、《工作和家庭法案》（2006）等，保障了照护者的权益和生活质量，日本在法律上也规定，为照顾生病家庭成员的雇员，每年有请3个月带薪假期的权利[9]。我国也应制定专门的法律确认家庭照护者的社会价值，为家庭照护者获得社会支持提供法律依据。其次，大力推行家庭照护津贴制度。依据相关调查显示绝大多数的老年人更倾向于居家养老，但随着老龄化的加剧以及家庭结构的变化，家庭养老负担不断加重，家庭养老功能明显弱化，需要外在的力量支援家庭长期照护，也需要制定配套的措施给予家庭照护者以津贴，减轻其生活中的经济压力。政府可以大力推行养老护理津贴制度，既可以对社会服务机构进行补贴，也可以对失能老人和照护者进行补贴，从而促进长期照护需求转化为有效需求。英国在20世纪60年代就已通过税收和收入补偿制度对家庭照护进行支持，并且90年代后，开始在法律上承认了家庭照护者的社会地位，同时给予经济扶持。我国也应进一步推行家庭照护津贴制度，对于护理补贴，除了雇佣护工给予补贴外，家人护理也应获得相应的补贴，以促进家庭照护功能的发挥。

截至2016年，有17个地区（北京、天津、山西、辽宁、吉林、黑龙江、上海、江苏、安徽、山东、河南、广东、重庆、四川、贵州、西藏、新疆）出台了相关的护理补贴政策，20地区出台了养老服务津贴政策，26个地区出台了高龄津贴政策。这些政策对于健全老年人福利制度，保障老年服务资金，提升老年人生活质量具有重要的意义。

（二）大力发展社区老年照护服务

传统家庭养老不仅需要维系，也需要社区养老和机构养老的补充。《十三五规划纲要》明确提出：“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。”未来我国的老人绝大多数必然在家中养老而非进入养老机构养老。社区养老相对于机构养老成本低，满意度高，发展社区老年照护对于解决老年人照护问题具有重要的意义。

“互联网+”技术的快速发展，为养老服务业的发展带来了新的机遇，发展社区老年照护应利用互联网技术提高服务质量和管理效率，提高服务需求与供给匹配度，提供精准服务。首先，政府推动养老服务数据库系统的建立。包括老人基本信息、老人服务需求、老人电子健康档案、社会养老资源共享数据库等四个基本数据库。依此数据库信息对居家老人和社区老人进行分析，提高照护服务的精准度。其次，激活多方主体共同参与社区照护服务，要激发社会化服务商、互联网公司及社区物业公司共同参与社区长期照护服务，发挥其各自的优势[10]。第三，推行互助养老。可利用社区自身的养老资源发展互助养老，由健康的老年人向高龄老年人提供相应的服务。可借鉴国际“爱心时间银行”的观念，通过“劳务储蓄”和“货币储蓄”两种方式回报互助行为，如美国目前有200多个以“时间银行”为名的劳动积分服务组织，德国甚至将“时间储蓄”制度整合进入长期照护保险制度[11]。劳务储蓄可采取个人账户的方法，将劳务的小时数和劳务等级计入个人账户，劳务储蓄可以进行转让和继承，但不能换算成货币。国际经验表明，这种制度化的互助行为既可以让老人发挥自身价值，又可以大大缓解老年照护的资金和人力压力。第四，调整社区服务内容。减少其他服务供给，集中资源把上门看病、家务服务、康复和护理服务以及精神慰藉等作为服务的重点内容[12]。

（三）促进社会长期照护服务机构协同发展

看病和养老是关系民生的两大问题，仅仅依靠家庭和政府兴办公立机构来提供服务，无法解决养老难和看病贵的社会问题，也无法满足老龄化趋势下老人不断增长的需求，政府一方面要放宽养老服务市场，公平对待各类养老机构，创造公平的竞争环境，以政策引导和税收优惠等措施提升社会资本的积极性，坚持多元化、包容性发展的道路，即营利性服务、非营利性服务、公共性服务三种途径分类协同发展。市场化的营利性服务机构针对收入水平相对较高，注重服务内容和品质的老年人群。社会化非营利性服务机构针对中低收入家庭，以失能老人及家庭经济承受能力为定价基础，开发他们能负担起的服务产品。公共服务由政府采取不同方式提供，主要针对经济困难的失能老人，保障这部分老人的基本照护需求，起到兜底保障的作用。政府要采取措施全面调动各类市场主体和社会力量，共同满足不同层次的老人长期照护需求[13]。另一方面，政府要制定失能老人长期照护评定机制，对失能老人的生活自理能力、认知能力进行评定，认定失能等级提供相应的服务，同时还要对其经济收入和家庭结构进行评定，进行分类管理，收入低的困难老人优先安排公立养老机构，经济条件好的老人入住营利性或非营利性养老机构，让不同照料对象到不同性质的照护機构接受相应的服务。

（四）推进长期护理保险制度的建立

为了应对人口老龄化现象，美、德、日等国家都建立了比较完善的长期照护保险制度。美国在20世纪80年代开始实施长期照料保险制度。德国1994年颁布了《长期护理保险法》，1995年建立了强制性长期照护保险。日本在2000年立法实施长期照护保险[14]。我国2016年已在全国范围内启动了长期护理保险制度的试点，试点城市包括承德、青岛、长春、上海等15个地区。目前，青岛、上海等地方已经取得很大成绩，但在制度建设过程中仍然有些急需解决的问题。

1.建立失能等级鉴定和护理服务等级评定标准。

护理服务分级是提供护理服务的前提，是护理服务定价收费的基础，是报销护理费和领取保险金的依据，是保证护理服务质量的关键，更是护理人员资质与考核的重要参考[15]。在养老服务等级分类、养老服务收费标准以及失能程度评估方面，我国均没有制定统一的、标准化的等级评定体系，这将影响保险金待遇计发的公平、公正和有效性，更会导致老年照护保险制度的“碎片化”。应尽快实现失能等级鉴定和护理服务等级评定标准的全国统一，在不同身体条件下设置不同的照料要求和待遇。对于长期护理服务的给付，既可以像美国和德国一样采用现金给付的方式，也可以像日本一样采取实物给付的方式。无论是现金给付还是实物给付都需要一个统一的给付标准，以保证养老服务供给的公平性和公正性。

老年护理分级标准的合理制定，可以根据老人的实际情况，使老人得到应有的护理服务，这样既保证了护理服务的质量，又使国家护理资源得到最大化的合理有效配置。当前国际上设定服务评估等级的数量上存在着较大的差异，德国设定为5个服务等级（护理等级0、等级一、等级二、等级三、特别严重个案），法国6个，日本7个（要支援2级、要护理5级），荷兰8个[16]。我国应根据老年人市场需求及护理服务水平，授权专业且权威的机构制定全国统一的评定标准。

2.明确长期护理保险筹资渠道。

资金来源问题是建立长期护理保险制度的核心问题，《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》规定，“对于长期护理保险试点地区的筹资渠道，通过优化职工医保统账结构、划转基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集”。未来中国的长期照护服务会产生巨额的服务费用，如果长期从医疗保险基金“切块”的方式来筹集资金，对于医保统筹基金结余量少的地区，可以划拨的资金是有限的，最终将会导致医疗保障体系的崩溃。对于调剂职工医保费率，在中国“看病难”“看病贵”的现实情况下，也很难实现。失能人员长期护理的成本应该有专门的资金来源，包括政府补贴、企业和个人缴费、福彩收入、医保基金等[17]。从长期看来，我国应该逐步形成合理的筹资机制，明确长期护理保险的缴费费率、缴费主体及使用范围等。

目前来看，中国五险一金的总缴费率已经高于其他国家的水平，在建立长期护理保险制度时，再增加单独的缴费险种已不合适，因而采取调结构方法是可行的。各地应根据当地的实际情况，从养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险四种缴费率中进行调整，尤其是对缴费率较高的养老保险。

3.建立老年人长期照护法律体系。

老年人长期照护保险涉及到经办机构、照护机构、照护者、老年人等，不仅涉及面广，专业性也很强，需要专门的法律对长期照护保险进行规范。现有的《中华人民共和国老年人权益保障法》，只是对老龄工作进行了原则性规定，且没有涵盖老年人护理保险的内容。我国需要借鉴美、日、德等国家的经验，出台有关长期照护保险方面的法律法规，如《老年人长期护理服务法》《老年人长期护理保险法》等，在法律层面上对护理机构的资格、照护者资格、护理服务需求评估及护理服务提供等进行规范[18]。同时在法律上建立各种评估、监督和审查制度，明确政府、机构、社会、家庭、个人的责任，规范我国老年人长期护理保险市场，促进老年人护理产业健康有序发展。

中国老年人长期照护服务的供需均衡，不仅需要长期照护服务的有效供给，还需要通过完善的相关配套措施达到“稳增长、调结构”的目标，需要家庭、社区、机构和政府多方努力共同解决老年人长期照护问题。

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