温脾补肾法论治慢性乙型肝炎病毒感染

刘冬厚 黄明河

摘要：根据中医学理论，探讨以温补脾肾法治疗乙型肝炎病毒（HBV）复制活跃的病毒携带者，克服其免疫耐受状况，促进机体免疫功能恢复，以识别与清除HBV，达到治愈乙型病毒性肝炎的目的。

关键词：乙型肝炎病毒携带者；温补脾肾；免疫功能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.024

中图分类号：R259.126.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0099-03

Abstract： According to TCM theory， this article discussed the treatment of hepatitis B virus （HBV） replication- active virus carriers by warmly invigorating spleen and kidney Method， with a purpose to overcome its immune tolerance status and promote the recovery of immune function in order to identify and eliminate HBV and cure hepatitis B.

Keywords： hepatitis B virus carriers； warmly invigorating spleen and kidney； immune function

一般而言，大部分乙型肝炎（以下简称“乙肝”）病毒感染者多数无临床症状，仅能从实验室检查获知为乙肝病毒（HBV）感染，其肝功能检查正常。若进一步检查，“乙肝两对半”为大三阳或乙肝病毒脱氧核糖核酸聚合酶（HBV-DNA）为阳性，或虽为小三阳，但HBV-DNA为阳性，则为病毒复制活动的患者。对这种无症状的HBV携带者（ASC）的病情处理，医学界尚无统一意见，目前多认为宜进一步观察，暂不处理。实际上，临床约半数ASC有活动性病毒复制的证据，而伴有活动性病毒复制病例中有15%～20%在5年内发展为肝硬化[1]。ASC绝大多数为亚临床轻微乙型肝炎，虽无明显症状，但在肝脏内却悄悄发生病变，对肝细胞轻微的损伤持续存在与发展。可见，ASC多数伴有慢性肝脏轻度炎症，仅为无症状及肝功能异常而已。笔者认为，对慢性HBV感染有病毒复制活动（即e抗原或HBV-DNA阳性）者，宜采取积极的方案进行防治，以减少慢性肝炎、肝硬化致肝癌的发生率，改善HBV感染的预后。

1 乙肝病毒携带者乙肝病毒感染是阴邪疫毒内伏

HBV感染后，由于潜伏期长，潜伏在体内（肝脏）较深，发病隐匿和缓，无感染症状或症状轻微的特性，属中医学“阴邪疫毒”范畴。HBV侵入机体后，仅少数患者可出现胁痛、乏力、口干苦、尿黄、苔黄、黄疸、肝功能异常等阳性体征，病从阳发。此类患者属阳盛体质，阳盛则可抗阴邪，治疗后症状可迅速消除，病情好转而逐渐痊愈。大部分患者长期处于无症状ASC状态，属阴证。故从HBV的感染途径、感染后的人体生理病理状况及感染后的症状表现考虑，可认为HBV感染是一种阴邪疫毒内伏。其是否致病或发病后状况如何，与人体阴阳盛衰、消长转化有着密切关系。若阴邪疫毒内伏，使机体出现阴偏盛而阳伤，又恰遇阳衰之体，则成为阴证无疑。《中藏经·寒热论》曰：“阴病难治，阳病易治。”故把难治之阴病转为易治之阳病，不失为治疗这种疾病的策略。转为阳病之后，即可因势利导，给邪以出路而治之，以清除乙肝病毒感染。

2 正气亏虚是乙肝病毒携带持续存在的根本原因

由于机体正气虚弱，不能对入侵人体的HBV发生所识别反应，更不能将HBV清除，故使HBV滞留体内，伺机而发。有研究认为，无症状的ASC对HBV抗原的T细胞应答几乎完全缺失，这可能是造成HBV慢性携带者状态和慢性肝炎的主要原因[2]。有学者认为，ASC是“邪伏少阴，隨气而动，流于诸经”，肾虚邪伏是HBV感染发生轻度炎症及免疫耐受的基本病机[3]。故正气的盛衰是患者感染HBV之后是否发病，或发病后成为那一种类型的肝炎（急性、慢性及重型），或成为ASC的关键所在。若正气亏虚，抗病毒力量不足，处于免疫耐受期，则多数成为ASC。这些患者可无任何临床症状，肝功能正常，但仍存在活动性病毒复制指标（e抗原或HBV-DNA阳性），并持续发生轻微的肝脏炎症，日久仍可发生慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

3 脾肾阳虚是乙肝病毒携带状态正气亏虚的关键

脾主运化、升清，主管饮食消化、吸收，运输水谷精微，乃“气血生化之源”“后天之本”。肾藏精生髓，为元阴元阳之所在，为“先天之本”。脾肾两脏是人体正气之根本，两者关系密切，脾之健运需要肾阳的温煦与推动，肾阳也需要脾所运化水谷精微来不断充养。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若脾气之本弱……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也。”正因后天精气不足，无法充养于肾，以致肾气渐虚、肾阳亏损，终至脾肾阳虚。此时患者机体的免疫功能低下，对乙肝病毒来说是处于一种免疫耐受状态，故不能对乙肝病毒进行免疫反应而将其有效清除。

4 温补脾肾法治疗乙肝病毒携带者活动性病毒复制的运用

患者“乙肝两对半”检查为大三阳且HBV-DNA阳性，或虽为小三阳而HBV-DNA为阳性，但血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）均正常，则多为免疫耐受期，是机体的免疫系统对HBV抗原失去免疫反应的状态。从中医观点看，脾肾阳虚正是引起免疫耐受的关键，由于脾肾阳虚，正气不足以抗击阴邪疫毒，以致邪毒潜伏体内日久。只有阳气旺盛，才能提高机体的免疫功能与抗病能力，并对HBV抗原做出识别及免疫反应。故治须温补脾肾之法，笔者自拟温补脾肾汤（党参30 g，黄芪30 g，麸炒白术15 g，灵芝30 g，菟丝子20 g，补骨脂20 g，淫羊藿20 g，枸杞子30 g，黄精20 g，升麻10 g，柴胡10 g，丹参20 g，麦芽30 g）。若阳虚畏寒明显者，加附子、干姜。治疗2～3个月，直至患者ALT、AST升高至正常高值的2倍以上，宜去升麻、柴胡、丹参或附子、干姜等升发之品，加虎杖、珍珠草、白花蛇舌草清热解毒。此时已为抗病毒药的应用提供了极佳时机，同时还可加用抗病毒药如恩替卡韦、替比夫定等，治疗应答率则明显提高。

5 典型病例

患者，男，45岁，2013年11月初诊。自诉ASC已20年，就诊时并无特殊症状，查“乙肝两对半”大三阳，HBV-DNA阳性，ALT、AST正常。笔者认为，此时HBV感染属阴邪伏毒，蕴结于体内。若机体阳气旺盛，则可鼓舞正气，驱逐潜伏于体内的阴邪疫毒，并产生一系列临床表现，如胁痛、黄疸、尿黄、口干苦、舌红、苔黄腻等，此乃机体欲逐邪外达所见的阴证转阳证之征。这时若因势利导，扶正同时予清热凉血、化湿解毒药，或合用西药抗病毒，与机体正气共同抗毒，即能收到良效。故治宜先温补脾肾。拟方：黄芪30 g，党参30 g，麸炒白术15 g，灵芝30 g，菟丝子20 g，补骨脂20 g，淫羊藿20 g，枸杞子30 g，黄精20 g，升麻12 g，柴胡12 g，丹参20 g。每日1剂，水煎，分早晚空腹服。2个月后，查ALT 85 U /L，AST 76 U/L。守方继服1个月后，查ALT 138 U/L，AST 106 U/L，“乙肝两对半”为大三阳，HBV-DNA为阳性。而患者表现为乏力、胁痛、尿黄、口苦干、舌红苔、黄腻。乃湿邪热毒内困之证，守方去升麻、柴胡、丹参，加虎杖30 g、珍珠草30 g、白花蛇舌草30 g。同时服用恩替卡韦分散片0.5 mg。治疗1个月后症状减轻，ALT 96 U/L；2个月后临床症状完全消失，ALT 70 U/L；3个月后ALT、AST均正常。“乙肝两对半”呈小三阳，HBV-DNA（定量内标法）未检出。检测肝纤维化四项均正常。从次年起，每半年检测1次上述指标，至2016年6月复查均显示患者病情稳定。后停用恩替卡韦分散片半年，复查上述指标均不变。遂守方继服45剂，并改为隔日1剂，病情保持稳定。

按：本案患者属ASC，其HBV处于活动性病毒复制状态。要克服这种机体的免疫耐受，提高免疫功能，才能识别清除HBV。从中医来看，ASC是由于阴邪疫毒侵袭人体，而机体阳气不足以抗邪，以致HBV长期在体内居留。克服机体对HBV的免疫耐受是当前临床一个重要课题。笔者认为，对此类患者宜从温补脾肾入手，脾肾两脏是人体正气之根本。临床研究表明，补脾益肾能调节人体生理机能，促进机体免疫功能，从而提高抗病的能力[4-5]。故本方以黄芪、党参、麸炒白术、灵芝、菟丝子、補骨脂、淫羊藿、枸杞子补脾益肾为主，加柴胡、升麻、丹参升阳活血，以增强脾肾双补作用。治疗3个月后，患者出现了免疫应答反应，属正气恢复，欲逐邪外达之表现。此时因势利导，停用方中升麻、柴胡、丹参，防其升发太过，加清热解毒、利湿退黄的虎杖、珍珠草、白花蛇舌草与抗病毒药联合应用，治疗3个月后，出现HBeAg血清转换与HBV-DNA转阴，ALT与AST逐渐降至正常。

6 结语

临床上，HBV感染的完全治愈必须是HBV的共价闭合环状DNA（cccDNA）转阴、乙肝表面抗原（HBsAg）转阴、乙肝表面抗体（HBsAb）转阳。目前，所用的抗病毒药难以短期内完全清除HBV cccDNA，特别是HBsAb的产生并非抗病毒药所能为之，完全依赖于人体正常免疫功能的恢复。cccDNA通常只存在于肝细胞核内，要通过肝细胞活检来对cccDNA进行直接定量监测抗病毒效果，还存在很大困难。HBsAg的产生也是以cccDNA为模板，因此，血清学HBsAg水平可间接反映肝内cccDNA和HBV-DNA的水平，我们可通过对HBsAg定量检测，可推测患者cccDNA水平。故在临床上可做HBsAg的定量检测，间接了解患者体内的HBV cccDNA状况，以助治疗用药。但抗病毒药究竟要用多久才能完全遏制肝组织内HBV cccDNA而达到最终治愈的效果，目前尚无定论。笔者认为，长期应用某种抗病毒药终会产生耐药而降低抗病毒效果。因此，完全治愈HBV感染，须人体免疫功能完全持久的正常。这有待于中医学者今后不懈努力探讨。

参考文献：

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