2017年北京佑安医院Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物分析

首都医科大学附属北京佑安医院（100069）马燕 张长平

我院自专项整治活动开展以来，在全院品种控制、抗菌药物使用强度、围手术期预防使用抗菌药物等方面均有所改善；但I类切口围手术期抗菌药物的预防应用仍存在问题，为此我院2017年1月开展I类切口手术预防用抗菌药物的专项点评，以期通过点评等一系列措施促进临床合理应用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2017年1～12月出院的所有I类切口手术病例共511例。

1.2 方法 从医院电子病历系统调取上述病例，建立EXCEL表，记录①基本情况：患者姓名、性别、年龄、手术名称等。②抗菌药物：药品名称、给药时机、用法用量、用药疗程。③合理性评价：评价预防用抗菌药物的药物选择、给药时机、用药疗程等是否合理。

1.3 评价标准 点评依据主要为《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。

2 结果

2.1 患者一般情况 患者共511人次，男女比例1.54∶1，平均年龄（52.64±15.03）岁。

2.2 手术类型 此次调查涉及手术十余种，动静脉瘘手术占比较大，为59.69%，具体见附表1；此外也涉及眼部手术、胆囊手术、疝修补术等；其他手术包括半月板手术、鞘膜翻转术、阑尾手术、鼻肿物切除术等。

2.3 预防用抗菌药物 此次调查I类切口手术共511例，预防用抗菌药物共62例，占I类切口的12.13%；预防应用抗菌药物共65例次，其中联合预防用抗菌药物3例，为依替米星+乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林钠他唑巴坦、依替米星+哌拉西林钠舒巴坦；预防用抗菌药物除2例使用了头孢克肟胶囊外，其他均使用注射剂型作为预防用药，具体情况见附表2；预防用抗菌药物以β-内酰胺类为主，个别选用喹诺酮类和氨基糖苷类作为预防用药。

2.4 预防用药不合理情况 此次调查I类切口预防用抗菌药物共62例，其中存在药物选择不当，如胆囊手术选用拉氧头孢、头孢噻肟舒巴坦等广谱抗菌药物作为预防用药；预防时机不当，如腹腔镜下全子宫+附件切除术，在术后预防用抗菌药物；预防疗程不当，如甲状腺次全切除术，预防用药时间长达4d；无指征用药，如患者无高龄、肿瘤、糖尿病、免疫功能低下等高危因素，行疝修补术时予哌拉西林钠他唑巴坦预防感染。药物选择不当是主要不合理表现，达50%以上；无指征用药所占比例最小，为7.69%。对预防用药时间进行统计显示41.94%的患者预防用抗菌药物时长超过24h，更有4例患者预防用药时间超过96h。

附表1 清洁手术患者手术类型分布表

附表2 清洁手术预防用抗菌药物应用表

3 讨论

我院2017年共行3551例手术，其中I类切口手术511例，占14.39%。根据上述评价标准的文件，I类切口手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌药物，但在以下情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、营养不良等患者。本调查I类切口手术病例中预防应用抗菌药物为12.13%，低于30%，其中包括免疫低下、肝病基础、高龄，基本符合I类切口手术患者可考虑预防用药的范畴。

预防用药通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，若涉及结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道G-菌和脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌药物。本调查显示预防用药选药不当问题突出，以三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂等广谱抗菌药为主，如疝修补术应用头孢噻肟钠舒巴坦、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢唑肟等进行预防感染，抗菌谱广，容易诱导细菌产生β-内酰胺酶；腹腔镜下胆囊切除术应用依替米星进行预防感染，依替米星对G-菌有较强作用，并不能很好地针对金黄色葡萄球菌，不能很好地达到预防感染的目的[1]；耳部手术应用左氧氟沙星预防感染，由于我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，左氧氟沙星除泌尿系统外不建议作为预防用药，应该严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；此外，也有疝修补术予甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林钠他唑巴坦预防感染，起点过高，且不宜联合用药，对于此类手术有高危因素者，应选用头孢一、二代进行预防。此外，预防用药不需要联合用药，本调查有3例手术联合用药预防术后感染，增加患者的经济负担。

I类切口预防用药应在皮肤、黏膜切开前0.5～1h内或麻醉开始时给药（万古霉素或氟喹诺酮类术前2h给药），此次调查显示98.43%I类切口手术符合规定，少数病例选择在术后予抗菌药物预防感染。用药时机的把握对控制切口感染至关重要。有研究显示，术前2～24h比0.5～2h给药发生切口感染的机会高6倍多（3.8%VS0.6%）[2]。过早给药会造成患者体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而若术后才开始给药，由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果[3]。

根据文件规定，清洁手术预防用药时间不超过24h。本调查显示，41.94%的I类切口手术未能达到要求，甚至有预防用抗菌药物超过96h的个别病例。究其原因可能与以下因素有关：临床对预防用药认知存在误区，与治疗用药相混淆，医生认为基本疗程不少于3d；临床担心较早停药会增加感染的可能，延长用药时间。研究表明，大部分预防用药的疗程≤24h，个别情况可延长至48h，疗程更长并不能降低手术部位感染的发生率。本调查与国内的很多调查结果相似，抗菌药物的疗程偏长。

综上所述，药师建议临床I类切口手术选择预防用药时尽量以一、二代头孢为主，预防感染的同时又不易增加耐药菌的出现，采取术前给药，并尽量保证用药时间不超过24h。同时对手术科室进行专项培训，增强围手术期预防用抗菌药物的合理性，减少耐药的同时也减轻患者的经济负担；此外，继续以点评促进抗菌药物应用，并以定期公示和纳入科室绩效管理的方式反馈临床，持续提高合理率。