超声刀对甲状腺手术中喉返神经的保护作用

河南省洛阳市涧西区中信中心医院（471003）田所礼 李丹峰 鲁严

甲状腺是人体重要的腺体，病种多样，大部分的甲状腺疾病需要接受手术治疗。近几年甲状腺内镜的快速发展，克服了传统甲状腺手术的一些弊端，转变了外科医师的观点[1]。但是内镜手术中存在喉返神经误伤，术后出现大出血、手足麻木、声音嘶哑、窒息等严重并发症，喉返神经误伤的发生率在1.1%～10.4%[2]。甲状腺手术易发生喉返神经损伤。最初国外学者经典的甲状腺术沿用至今，但是与腔镜手术相比，手术创伤大、出血多。超声刀的使用克服了传统手术中结扎止血的弊端，超声刀在切割、止血方面是传统手术方法无可比拟的。笔者查阅文献，发现传统方法与超声刀对甲状腺手术中喉返神经保护作用的相关资料较少。因此本文拟收集2015年2月～2017年1月我院接受甲状腺手术的患者，分析传统方法与超声刀的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2015年2月～2017年1月我院接受甲状腺手术的患者，患者疾病类型为结节性甲状腺肿。通过Excel软件计算随机数字进行分组：34例研究组（接受超声刀行甲状腺手术）和34例对照组（接受传统手术行甲状腺手术）。研究组男12例，女22例，年龄13～59岁，平均（31.2±24.5）岁，对照组平均年龄、性别分别为：（30.1±25.4）岁、男11例、女23例，两组性别、年龄无差异。研究组左侧20例，右侧14例；对照组左侧18例，右侧16例。结果比较无差异（P＞0.05）。研究组和对照组手术类型均为甲状腺侧叶部分切除术。

1.2 纳入标准 ①具备甲状腺手术指征。②不需行颈侧区淋巴结清扫。③无明显长大淋巴结。

1.3 排除标准 ①以往甲状腺手术史。②肿瘤累及食管、气管者。③声带瘫痪者。

1.4 手术方法 对照组采用电刀手术，采取线扎止血缝合。研究组采取强生公司超声切割止血系统，刀头Focus，宽度2mm。切割功率55kHz、频率5～10Hz，切割停留时间1～2s。手术方法胸骨上凹1cm取弧形切口，电刀游离皮瓣，切口颈白线。此后手术步骤研究组均采取超声刀，对照组采取电刀切割，线扎止血。研究组手术方法为暴露手术区域，明确肿块部位，超声刀延结节周围0.5cm直接凝闭切割腺体行腺叶部分切除。甲状腺血管处理方法血管钳分离血管后，超声刀在血管远端凝固在行切断。残留腺体创面不用缝合。对照组通过线扎各处血管，缝扎腺体创面。两组术中注意喉返神经保护：喉返神经一般在距离甲状腺上级3～15mm自外向内，手术中以蚊式钳向上分离，紧贴甲状腺上级钳夹切断血管。

1.5 观察指标 ①两组手术时间、术中出血量及术后引流量。②两组手术后喉返神经损伤发生率。（标准为声嘶）

1.6 统计学 采用SPSS17.0分析数据，计数资料χ2检验，计量资料t检验，P＜0.05为差异有意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术后引流量对比 两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较有差异（P＜0.05），见附表1。

2.2 两组手术后喉返神经损伤发生率 研究组和对照组手术后喉返神经损伤发生率分别为2.94%、17.65%，比较有差异（P＜0.05）。见附表2。

附表1 两组手术时间、术中出血量及术后引流量对比

附表2 两组手术后喉返神经损伤发生率

3 讨论

甲状腺疾病是常见病，多发于年轻患者。喉返神经损伤最常见的部位是在甲状软骨下角前方处，主要与该部位血管网分布、神经走形有关。还有学者[3]对接受甲状腺手术的患者进行分析，结果发现在发生喉返神经损伤的19例患者中，有12例是位于入喉处下方2cm以内也是损伤的高发部位，主要原因与手术中该部位容易发生撕裂出血有关。

造成喉返神经损伤的主要原因有手术空间狭小、筋膜紧密连接、解剖位置困难或存在先天畸形[4][5]，以及甲状腺组织质脆且血供丰富，出血后影响手术视野。传统手术因为手术中会出现喉返神经切断、过度牵拉、术后组织水肿、血肿压迫、瘢痕压迫等情况，因此容易损伤喉返神经。

目前众多文献指出超声刀可以缩短手术时间，减少术中出血。甚至部分学者指出甲状腺开放手术中，超声刀可以替代丝线结扎法[6]。本文研究中我们将接受甲状腺手术的患者进行分组，一组接受传统方法，一组接受超声刀，结果发现两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较有差异（P＜0.05）。甲状腺的血管非常细小，超声刀头产生热能量在短时间对血管形成凝固、止血作用。这就减少了手术创面的渗血，从而减少术后引流量。

本次研究中我们也发现两组手术后喉返神经损伤发生率分别为2.94%（1例）、35.29%（12例），比较有差异（P＜0.05）。原因可能与超声刀止血快有关，因此大幅减少手术用于凝血的时间。而传统手术中难以达到迅速止血，而采取盲目缝扎，而造成喉返神经的损伤[7]。需要注意的是，超声刀在使用中工作面会产生热损伤，因此也不能忽视对喉返神经的保护[8]。此外手术中常规显露喉返神经，明确走行，做到精确操作。此外还有学者指出，超声刀距喉返神经3mm处为发生喉返神经麻痹的区域，这就需要医生在直视下探查显露，进行有效保护喉返神经[9][10]。

因此，本文认为与传统方法行甲状腺手术相比，超声刀对喉返神经的保护作用更好，术中出血少，引流量少。