传统内镜下黏膜切除术、水下内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变的疗效对比分析:一项回顾性病例对照研究*
2018-10-19黄任翔季大年肖子理保志军
黄任翔 李 风 季大年 肖子理 周 鋆 孙 涛 项 平# 保志军
复旦大学附属华东医院消化内镜中心1(200040) 上海市老年医学临床重点实验室2
背景:迄今为止,内镜下切除结直肠病变的手段多样。其中,传统内镜下黏膜切除术(CEMR)、水下内镜下黏膜切除术(UEMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)均已应用于临床切除结直肠病变。目的:通过一项回顾性病例对照研究,对比分析CEMR、UEMR和ESD治疗结直肠病变的疗效。方法:回顾性分析2015年8月—2017年12月在复旦大学附属华东医院接受CEMR、UEMR和ESD治疗的直径≥1 cm的黏膜病变共126例,其中CEMR组47例、UEMR组32例、ESD组47例,比较三组患者的一般资料(性别、年龄)、病变情况(病变部位、大小、形态、病理诊断)、手术操作情况(操作用时、整块切除率、完全切除率、金属夹夹闭率、并发症发生率)和随访情况(随访率、平均随访时间、病变残留/复发率)。结果:ESD组操作用时显著长于CEMR组和UEMR组(P<0.05),而UEMR组与CEMR组无明显差异。ESD组整块切除率显著高于UEMR组(P<0.001),两组完全切除率无明显差异。三组并发症发生率、随访率、平均随访时间、病变残留/复发率均无明显差异(P>0.05)。结论:与CEMR和UEMR相比,ESD对结直肠病变具有更高的整块切除率和更精确的术后标本切缘评估的优势。但ESD技术难度大、耗费时间、并发症发生率相对较高,而UEMR操作相对简单、有效,且对较大病变同样具有较高的完全切除率,因此,对于较大的结直肠病变,UEMR不失为一种合理的治疗方法。
Background:There are various methods for endoscopic removal of colorectal lesion. Conventional endoscopic mucosal resection (CEMR), underwater endoscopic mucosal resection (UEMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) have been described for the removing of colorectal lesion.Aims:To compare the curative effect of CEMR, UEMR and ESD in treatment of colorectal lesion through a retrospective case-control study.Methods:A total of 126 cases of mucosal lesion diameter ≥1 cm and treated with CEMR, UEMR or ESD from Aug. 2015 to Dec. 2017 at Huadong Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled into this retrospective case-control study. Of them 47 cases were in CEMR group, 32 cases in UEMR group and 47 cases in ESD group. Baseline characteristics (including gender, age), lesion characters (including location, size, morphology, pathological diagnosis), operation conditions (including operating time, en bloc resection rate, complete resection rate, use of clips, incidence of complication) and follow-up data (follow-up rate, average follow-up time, residual/recurrence rate) were compared among the three groups.Results:The operating time of ESD group was significantly longer than that of CEMR group and UEMR group (P<0.05), while the operating time of UEMR group was similar to CEMR group (P>0.05). The en bloc resection rate of ESD group was significantly higher than that of UEMR group (P<0.001), while the complete resection rate of UEMR group was similar to ESD group (P>0.05). No significant differences in incidence of complication, follow-up rate, average follow-up time, residual/recurrence rate were found among the three groups (P>0.05). Conclusions:Compared with CEMR or UEMR, ESD has the advantages of higher en bloc resection rate and more accurate evaluation of incisal margin of specimens. However, ESD is difficult in technique, time consuming and having relatively high incidence of complication. While UEMR procedure is relatively easy and effective, and for large lesions also has high complete resection rate. Therefore, for large colorectal lesions, UEMR may be accepted as a reasonable treatment.
传统内镜下黏膜切除术(conventional endoscopic mucosal resection, CEMR)最早始于20世纪70年代,其主要步骤为在消化道管壁黏膜下层注射 0.9% NaCl溶液,使黏膜层与固有肌层之间产生水垫,从而能安全有效地通电切除黏膜病变[1-2]。水下内镜下黏膜切除术(underwater endoscopic mucosal resection, UEMR)最早由Binmoeller等[3]于2012年报道,用以切除结直肠息肉病变。UEMR的主要步骤为避免向肠腔内注气,代之以水灌注肠腔,且无需黏膜下层注射便可通电切除结直肠息肉。对瘢痕残留或复发的结直肠息肉,由于黏膜下层纤维化明显,CEMR很难完成,UEMR就成为了一种很好的选择。而近年兴起的内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)因较EMR有更高的整块切除率和更低的息肉复发率而得到越来越广泛的推广和应用[1,4-5]。目前,国外已有一些报道比较分析了CEMR和UEMR治疗结直肠病变的疗效,而比较CEMR、UEMR和ESD三种方法治疗结直肠病变疗效的报道迄今尚未见。本回顾性病例对照研究通过探讨CEMR、UEMR和ESD治疗结直肠病变的疗效,旨在总结这三项技术的优缺点,以便更好地指导临床工作。
对象与方法
一、研究对象
将2015年8月—2017年12月在复旦大学附属华东医院接受CEMR、UEMR和ESD治疗的直径≥1 cm 的黏膜病变纳入本回顾性研究。病例剔除标准:术后病理提示为浸润型结直肠癌的病变和临床资料不全的患者。最终UEMR组纳入26例患者共32例病变,为与UEMR组相匹配,随机选取43例患者共47例病变纳入CEMR组,46例患者共47例病变纳入ESD组。
二、CEMR操作
所有CEMR操作使用的结肠镜型号为CF-H260AI(Olympus公司),相关附件包括一次性内镜用注射针InterjectTM(波士顿科学公司);一次性电圈套器SENSATIONTMShort Throw(波士顿科学公司);一次性夹子装置HX-610-135L(Olympus公司)、ResolutionTMClip(波士顿科学公司)。使用VIO300D电外科工作站(ERBE公司)。
结肠镜下找到病变,充分冲洗病变表面和周围黏膜后,于黏膜下层注射0.9% NaCl溶液与10% NaCl溶液按1∶1比例混合的溶液,使黏膜层与固有肌层之间产生水垫、病变抬起,按病变大小选择合适的圈套器通电切除病变(ENDO CUT Q模式:效果3、FORCED COAG模式:效果2、最大功率50 W)。若病变较大而无法完成整块切除,则采取分片切除方式完全切除病变。CEMR完成后,以白光和窄带成像(narrow band imaging, NBI)模式仔细观察创面及其周围组织,若仍发现病变残留,以热活检钳或氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)除尽残留组织。视创面情况,必要时予金属夹夹闭创面。
三、UEMR操作
所有UEMR操作使用的结肠镜型号为PCF-Q260J(Olympus公司),相关附件包括一次性电圈套器SENSATIONTMShort Throw(波士顿科学公司);一次性夹子装置HX-610-135L(Olympus公司)、ResolutionTMClip(波士顿科学公司)。操作使用内镜送水泵OFP-2(Olympus公司)和VIO300D电外科工作站(ERBE公司)。
结肠镜下找到病变,充分冲洗病变表面和周围黏膜后,吸尽肠腔内气体,以水灌注满肠腔,使病变呈水草般漂浮状,按病变大小选择合适的圈套器通电切除病变(ENDO CUT Q模式:效果3、FORCED COAG模式:效果2、最大功率50 W)。若病变较大而无法完成整块切除,则采取分片切除方式完全切除病变。UEMR完成后,以NBI模式仔细观察创面及其周围组织,若仍发现病变残留,以热活检钳或APC除尽残留组织。视创面情况,必要时予金属夹夹闭创面。
四、ESD操作
所有ESD操作使用的结肠镜型号为PCF-Q260J(Olympus公司),相关附件包括透明帽D-201-11804(Olympus公司);ESD专用高频电刀FlushKnife(富士公司);一次性热活检钳Coagrasper(Olympus公司);一次性夹子装置HX-610-135L(Olympus公司)、ResolutionTMClip(波士顿科学公司)。操作使用内镜送水泵OFP-2(Olympus公司)和VIO300D电外科工作站(ERBE公司)。
结肠镜下找到病变,充分冲洗病变表面和周围黏膜后,结合靛胭脂染色、NBI放大等方法辨清病变边界;于病变外缘约2 mm处黏膜下注射透明质酸钠,使病变部分抬起,黏膜切开与黏膜下层剥离交替进行,逐步将病变完整剥离;病变完整剥离后烧灼凝固创面所有可见血管。视创面情况,必要时予金属夹夹闭创面。
五、观察指标
一般资料包括三组患者的性别、年龄。其余观察指标包括病变部位、病变大小、病变形态、病理诊断、操作用时、整块切除率、完全切除率、金属夹夹闭率、并发症发生率、随访率、平均随访时间以及病变残留/复发率。
六、统计学分析
采用SAS 9.13统计软件包。计数资料的比较采用χ2检验,频数较小时采用Fisher精确概率检验。所有符合正态分布和方差齐的计量资料的分析采用方差分析,均数间两两比较采用SNK检验,非正态分布或方差不齐的计量资料的分析则应用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
CEMR组、UEMR组和ESD组患者的性别构成、年龄相比均无明显差异(P>0.05)(表1)。
二、病变情况
CEMR组、UEMR组和ESD组病变部位的分布无明显差异(P>0.05)。三组病变大小相比差异有统计学意义(P<0.001),其中ESD组病变大小明显大于CEMR组和UEMR组,而CEMR组与UEMR组相比无明显差异。三组病变形态相比差异有统计学意义(P<0.001),其中CEMR组Ⅰs型(广基隆起型)比例明显高于UEMR组和ESD组,而ESD组LST(侧向发育型肿瘤)比例明显高于CEMR组和UEMR组。三组病理诊断相比差异有统计学意义(P<0.001),其中ESD组高级别上皮内瘤变/黏膜内癌的比例明显高于CEMR组和UEMR组(表2)。
表1 三组患者的一般资料比较
表2 三组病变情况比较(n)
三、手术操作情况
CEMR组、UEMR组和ESD组操作用时相比差异有统计学意义(P<0.001),其中ESD组操作用时显著长于CEMR组和UEMR组(P<0.05),但后两组相比无明显差异。三组整块切除率相比差异有统计学意义(P<0.001),其中UEMR组仅65.6%,而ESD组高达95.7%。三组完全切除率相比差异有统计学意义(P=0.024),其中CEMR组显著高于UEMR组和ESD组,但后两组相比无明显差异。三组 金属夹夹闭率相比差异有统计学意义(P=0.014),其中CEMR组最高(57.5%),而ESD组最低(27.7%)。CEMR组1例患者术后5 d粪便隐血试验阳性,予内科保守治疗后痊愈,ESD组2例患者发生术中穿孔,其中1例予内镜下金属夹夹闭、内科保守治疗后痊愈,另1例转外科行手术治疗,三组并发症发生率无明显差异(P>0.05)(表3)。
四、随访情况
CEMR组、UEMR组和ESD组随访率、平均随访时间均无明显差异(P>0.05)。CEMR组和ESD组无病变残留/复发,UEMR组2例患者吻合口瘢痕组织发生复发,但三组病变残留/复发率无明显差异(P>0.05)(表4)。
表4 三组随访情况比较
讨 论
CEMR治疗结直肠黏膜病变最早发明于20世纪70年代,至今已广泛应用于临床。2012年起,UEMR作为一种简便、安全、有效切除结直肠息肉的技术亦被越来越广泛地接受[6-7]。近年来,为提高结直肠黏膜病变的整块切除率、降低病变切除后的复发率,ESD已逐渐兴起。迄今为止,国内外尚未见比较CEMR、UEMR和ESD这三种方法治疗结直肠病变疗效的相关报道,适时总结三种技术治疗结直肠黏膜病变的利弊,对指导今后的临床工作显得极具意义。
本研究发现,ESD组的手术操作时间明显长于CEMR组和UEMR组,这可能与ESD组病变较大有关,且ESD操作本身较为复杂、技术难度大、耗费时间。CEMR组整块切除率与ESD组无明显差异(97.9%对95.7%),但均显著高于UEMR组(65.6%),鉴于CEMR组病变较小,ESD对较大病变的整块切除较UEMR有明显优势。De Ceglie等[4]的系统性回顾性研究亦发现ESD的整块切除率显著高于EMR。对于无法利用圈套器整块切除的病变,UEMR术中往往采用分片切除的方式,以求将病变完全切除。本研究中,UEMR组的完全切除率与ESD组无明显差异(87.5%对95.7%),说明UEMR可达到与ESD相同的完全切除病变的效果。
本研究结果显示,ESD组金属夹夹闭率明显低于CEMR组和UEMR组。其原因可能为:首先,ESD术后创面较大,使用金属夹完全夹闭创面的难度较大;其次,可能也是更重要的原因,ESD操作技术强调直视下黏膜下层逐渐剥离,创面暴露较好,因此操作者对于病变切除深度、创面止血的确切程度等较EMR更有把握,故金属夹夹闭创面并非必需。
CEMR组、UEMR组和ESD组并发症发生率相比无明显差异,但ESD组2例患者发生术中穿孔,并发症的严重程度明显高于EMR。目前已有多项研究和指南表明,结直肠ESD的穿孔风险较EMR更高[1,4-5],与本研究结果相一致。
本研究中,CEMR组、UEMR组和ESD组治疗后病变残留/复发率相近,这与既往一些研究[8-9]示UEMR治疗后病变残留/复发率显著低于CEMR的结果不甚一致。可能与本研究中CEMR组的病变较小、CEMR操作难度较低有关。此外,本研究中UEMR组2例复发病例均为吻合口瘢痕组织复发。由于吻合口瘢痕处病变的黏膜下层纤维化严重、组织较硬、层次不清,因此无法采用依赖黏膜下注射的 CEMR进行治疗,亦明显增加了UEMR完全切除病变的难度,故日本消化内镜学会推荐采用ESD技术治疗有黏膜下层纤维化风险以致圈套器无法完整切除的病变[10]。事实上,本研究ESD组1例吻合口瘢痕处病变经一年的随访未发现病变残留/复发,且ESD组病变残留/复发率为0。
表3 三组病变的手术操作情况比较
需特别说明的是,本研究是一项回顾性病例对照研究,从三组病变情况的对比分析发现,ESD组病变明显大于CEMR组和UEMR组,且ESD组中LST所占比例明显高于其他病变形态,而CEMR组和UEMR组的病变形态则以隆起型为主。此外,高级别上皮内瘤变/黏膜内癌的病理诊断在ESD组中所占比例显著高于CEMR组和UEMR组。表明所有内镜手术操作者在发现病变时已有了较为精确的诊断意见,对于较大、平坦、尤其是疑诊早期癌症的结直肠病变,为保证病变整块切除以及术后标本切缘的精确评估,内镜操作者往往倾向于采用ESD的治疗方式。不盲目、随意选择内镜治疗方式,在精确诊断的基础上采用合理的内镜治疗方式,即便本研究可能存在一定的选择偏倚,但也恰恰反映出内镜操作者具有较高的诊断水准。
综上所述,本回顾性研究结果提示,ESD较CEMR和UEMR对结直肠病变具有更高的整块切除率以及更精确的术后标本切缘评估的优势,故对于较大、平坦、尤其是疑诊早期癌症的结直肠病变,选择ESD的治疗方式更为合理。但ESD技术难度大、耗费时间、并发症发生率相对较高,而UEMR操作相对简单、有效,且对较大病变同样具有较高的完全切除率。因此,对于较大的结直肠病变,若能通过精确诊断排除恶变可能,UEMR不失为一种合理的治疗方法。目前UEMR的相关报道仍较少,且本研究为一项单中心、回顾性病例对照分析,样本量相对较少,故本研究结果仅是初探,进一步比较CEMR、UEMR和ESD治疗结直肠病变的疗效仍有待未来前瞻性、多中心、大样本临床试验进行探讨。