尿蛋白和血红蛋白结合分析对冠状动脉介入治疗术预后价值的初步探讨

王晶，袁玉华△，贾克刚，柴晓文

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病治疗的重要手段。据国家卫生计生委发布数据：2017年中国大陆冠心病介入治疗总数超过75万例。PCI术会明显改善患者症状，但有些患者术后会出现严重的心脏不良事件。Parasca等［1］发现，PCI术后5年，25.9%的患者需要再次血管重建。Guo等［2］发现，PCI术后（47.2 ±20.0）个月，29.6%的患者经历了心脏不良事件。然而，目前能早期预估心脏不良事件发生的指标有限。有研究发现，尿蛋白是心血管病患者预后的一个简单、有效的预测指标［3］；而贫血是慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）常见的早期表现，并随CKD的进展，发生率呈增加趋势［4］。CKD患者的贫血率为15.4%，是普通人群的2倍，CKD 1期为8.4%，5期为53.4%［4］。将尿蛋白与贫血结合起来是否更有利于PCI患者术后心血管事件的预后评估，国内尚少见报道。本研究旨在探讨术前尿蛋白定性结果和血红蛋白（HB）水平联合分析对PCI患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2014年12月于泰达国际心血管病医院进行PCI患者1 195例，记录患者的性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、高脂血症、高血压、糖尿病、以前有无心肌梗死、病变支数、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、生存时间（月）、术后发生心血管事件等情况。将HB水平结合尿蛋白定性结果进行分组，男HB＜130 g/L，女HB＜120 g/L时即为贫血［5］；尿蛋白定性阴性为正常，阳性+为轻度，阳性++～++++为重度［6］。所有患者共分成6组，A组：非贫血，尿蛋白正常，701例，男500例，女201例，年龄30～85岁；B组：非贫血，轻度尿蛋白，247例，男175例，女72例，年龄32～83岁；C组：非贫血，重度尿蛋白，41例，男27例，女14例，年龄30～81岁；D组：贫血，尿蛋白正常，134例，男82例，女52例，年龄44～86岁；E组：贫血，轻度尿蛋白，52例，男31例，女21例，年龄45～79岁；F组：贫血，重度尿蛋白，20例，男11例，女9例，年龄57～78岁。

1.2 方法 研究对象入院行PCI术前，清晨空腹采集肘正中静脉血3 mL，用Sysmex-5100型血液分析仪的流式细胞技术测定HB，试剂选用Sysmex产品，质控物均为配套产品。尿液标本用德国Roche URISYS 2400尿液分析仪，校准品为配套定标条、质控，使用高、低两浓度水平。尿液标本为晨尿。所有患者随访3年（出院患者以电话形式随访，记录心血管事件，包括急性心肌梗死再入院和心源性死亡）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析。计数资料分析采用χ2检验。多因素分析应用Cox回归，运用ROC曲线分析HB和尿蛋白定性结果对PCI术后患者预后的预测价值，联合指标用Logistic模型得到拟合变量后进行ROC曲线分析。生存分析使用Kaplan-Meier法，并用对数秩和分析（Log-rank statistic）进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者的一般情况 各组性别、术前PCI、吸烟、高脂血症、高血压、病变支数、体质量指数差异均无统计学意义。各组糖尿病、既往有无心肌梗死、年龄、LVEF差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 多因素分析 本研究中，发生心血管事件者281例（A组105例，B组43例，C组25例，D组66例，E组29例，F组13例），未发生心血管事件者914例。以尿蛋白（阳性=1，阴性=0）、HB（贫血=1，非贫血=0）、性别（男=1，女=0）、年龄、体质量指数、吸烟（有=1，无=0）、高脂血症（有=1，无=0）、高血压（有=1，无=0）、糖尿病（有=1，无=0）、既往有无心肌梗死（有=1，无=0）、病变支数（多于1支=1，1支=0）、既往有无PCI（有=1，无=0）、LVEF为自变量，心血管事件发生为因变量（是=1，否=0）进行多因素Cox回归分析，结果显示，尿蛋白阳性、贫血、病变支数多于1支是PCI术后发生心血管事件的危险因素，见表2。

2.3 尿蛋白、HB及两者联合在PCI预后中的诊断价值 尿蛋白、HB两者联合在PCI预后评估中的约登指数最高，尿蛋白预测临床不良事件的最佳Cut-off值为0.125 g/L，血红蛋白的最佳cut-off值为130 g/L。见表3、图1。

2.4 6组PCI患者的生存率比较 6组患者随访24、36个月时的生存率差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。生存分析显示，贫血组与非贫血组2组间，尿蛋白正常组、轻度组与重度组3组间，6个组间累积生存率差异均有统计学意义（Log-rankχ2分别为110.441、54.398及157.473，均P＜0.05）。其中，F组累积生存率低于其余5个组；在贫血和非贫血两个层面，随着蛋白尿的严重程度加重，每一层面患者的累积生存率逐渐降低，且贫血组的生存率低于相同尿蛋白情况的非贫血组，见图2。

3 讨论

研究显示，CKD、贫血和心血管疾病之间存在复杂的关系［7］。肾功能不全患者常表现为无尿或少尿，摄入的水分以及体内代谢产生的水分多直接潴留在体内，导致血容量扩张，心脏负荷加重，从而出现心功能不全；CKD患者也常有贫血表现，贫血时心肌内基础氧饱和度已很高，增加氧的摄取能力有限，HB下降，增加心肌缺血危险，且代偿性心排出量增加，心脏压力和容量负荷增加，也会导致左心室肥厚［8］。另外，心血管疾病患者由于严重心律失常或心肌收缩不力，有效血流减少，灌注压降低，从而导致肾脏供血不足，又会造成肾脏损伤，严重者可出现肾功能下降。所以尿蛋白和HB，这两个简单、实验室易于获得的指标结合分析可能更全面。

Kozuch等［9］分析显示，高龄、入院时高血糖、心率加快、LVEF下降以及高血压是冠心病患者PCI术预后的危险因素。本研究结果显示，各组患者既往有心肌梗死史、年龄、糖尿病、LVEF差异有统计学意义，表明除年龄外，日益上升的糖尿病患病率及心脏病变严重程度亦可能会对患者预后产生不良影响。

Tab.1 Com parison of clinical features between six groups表1 6组PCI患者的基本情况

Tab.2 Analysis of prognostic factors of cardiac events in PCI patients表2 PCI患者术后心血管事件的影响因素分析

Tab.3 Diagnostic performance of urine protein,HB and their combination表3 尿蛋白、HB及二者联合的诊断性能

Fig.1 Comparison of ROC curve between urinary protein,HB and their combination in PCI prognosis diagnosis图1 尿蛋白、HB及两者联合在PCI预后诊断中ROC曲线比较

Tab.4 Com parison of survival rate of six groups of PCI patients for 3 years表4 6组PCI患者随访3年的生存率比较 ［例（%）］

Fig.2 Comparison of survival curves of PCI patients图2 PCI患者间的生存曲线比较

多因素分析校正体质量指数、吸烟、年龄、性别、高脂血症、高血压、糖尿病、既往有无心梗等危险因素后，发现住院期间和出院3年内，蛋白尿的出现可使发生心血管事件的风险将增大至1.550倍；贫血的出现，发生心血管事件的风险将增大至3.622倍，蛋白尿和贫血均是PCI术后3年内发生心血管事件的危险因子，贫血对预后的影响更大。Nishimura等［10］研究显示，轻度肾功能不全患者主要不良心血管事件发生率也会增加。Sabatine等［11］研究发现，对于冠心病患者，入院时较低的血红蛋白水平与心血管不良预后密切相关，且对于ST段抬高型心肌梗死患者，血红蛋白从140 g/L开始，对于非ST段抬高型心肌梗死患者，血红蛋白从110 g/L开始，每下降10 g/L，心血管死亡风险明显增加。另外，HB生理范围内轻度下降也能导致肾功能不良患者心血管病理改变［12］。经ROC曲线分析发现，两者联合的AUC、特异度、阳性预测值、阴性预测值及阳性似然比均较单一指标高，表明尿蛋白和HB两个指标联合对不良事件发生的判断更有意义。

另外，本研究发现术后24个月、36个月的组间生存率差异有统计学意义，提示不同尿蛋白水平和贫血水平的PCI患者术后2年、3年生存率存在差异，两者是AMI患者PCI术后长期临床预后的预测因子。生存分析显示，在非贫血和贫血组两个层面，随着蛋白尿的严重程度增加，每一层面患者的累积生存率都是逐渐降低的；在相同的CKD阶段，贫血组患者的累积生存率低于非贫血组，表明贫血和尿蛋白程度的增加，降低了患者的生存率，使之预后更差。肾功能中重度损伤（尿蛋白≥++）合并贫血的患者，其PCI术后的远期生存率显著降低。比较6组患者的生存曲线，贫血组和尿蛋白阳性的F组生存率显著低于其他5组，表明了尿蛋白≥++的患者PCI术后心血管事件发生率较高，生存率显著降低。当尿蛋白≥++，且贫血时临床应引起注意，纠正贫血有助于肾病患者的恢复，显著降低临床不良事件。

综上所述，尿蛋白和HB均与冠状动脉介入治疗术预后风险相关、常伴随出现，两者结合起来评估患者预后对指导临床治疗有重要意义。