鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉200例临床分析

蔡有军 赵雪飞

（江苏省仪征市中医院，江苏 仪征 211400）

鼻内镜的使用使得慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果迅速提高，其核心内涵是最大限度的保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促进术区黏膜愈合及功能恢复。本文对我院同一术者2001年～2006年、2010年～2015年各完成的相同临床分型各100例患者进行临床疗效分析，旨在探讨鼻内镜手术的疗效及影响疗效的相关因素。

表1 200例鼻内镜手术疗效对比[n（%）]

1 资料与方法

1.1 一般资料：两个时间段内，男、女患者比例接近，年龄段以20～40岁中青年为主，按海口标准进行临床分型和分期[1]，Ⅱ型各81例，其中1期各16例，2期各48例，3期各17例，Ⅲ型各19例。全部患者术前均进行心肺及肝肾功能检查，血糖、血凝四项检查，鼻窦冠状位CT扫描，内镜检查，以明确病变的部位及范围，现实鼻腔、鼻窦解剖结构及内镜的手术参考标志。

1.2 手术方法：2001年～2006年采用局部麻醉，应用国产内镜及监视系统，采用Messerklinger方法。2010年～2015年采用全麻，应用strgke鼻内镜监视器和电动吸引器，采用Messerklinger 方法。患者取平仰卧位，待麻醉生效后，Ⅱ型1期鼻窦炎在中鼻甲前端的外侧壁从前上向后下做弧形切口，切开黏骨膜。对Ⅱ型2、3期及Ⅲ型鼻窦炎患者，先行去除部分或全部息肉，完整的暴露钩突，将上述切口沿中鼻甲前缘内侧延长至中鼻甲前下缘。切除钩突—即窦口鼻道复合体的第一基板。钩突的完整切除即可暴露上颌窦窦口。切除筛泡，清理前组筛房。Ⅱ型鼻窦炎复发病变部位通常位于前组筛房，前组筛房务必清理彻底，术前应仔细阅读副鼻窦CT片。开放并探查上颌窦窦口，窦口狭窄者予以酌情扩大。根据鼻窦炎的分型及病情需要，决定是否开放额窦，后组筛房及蝶窦。对Ⅲ型患者的鼻腔手术，力求达到鼻腔轮廓化且手术过程中密切注意出血量。术中对正常的鼻窦黏膜予以保留。根据患者的习惯，不同的手术部位采用0°鼻内镜、30°鼻内镜、70°鼻内镜，术后均采用凡士林沙条填塞术腔。术后，常规滴注阿莫西林克拉维酸钾4～5 d，止血剂（止血敏或立止血）4～5 d，术后48～72 h分次取出鼻腔填塞物，之后每周在鼻内镜下换药，冲洗、清理鼻腔连续1～2个月，内舒拿喷鼻2～3个月，随访半年。

2 结 果

2001年～2006年100例功能性鼻内镜手术发生术后并发症12例，发生率12%，包括纸样板损伤2例（2%），术后眼眶肿胀1例（1%），术后眼眶瘀血3例（3%），术后继发性出血量超过20 mL 2例（2%），术后鼻腔粘连2例（2%），上颌窦窦口狭窄或闭锁2例（2%）。

2010年～2015年100例功能性鼻内镜手术发生术后并发症3例，发生率3%，包括纸样板损伤1例（1%），术后眼眶肿胀0例（0%），术后眼眶瘀血例0例（0%），术后继发性出血量超过20 mL共1例（1%），术后鼻腔粘连1例（1%），上颌窦窦口狭窄或闭锁0例（0%）。手术疗效见表1。

3 讨 论

功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的有效方法，影响术后的因素也一直是鼻内镜的手术探讨热点，本文选择两个时间段的同一术者的200例手术，在患者年龄段、性别、疾病临床分型基本一致的前提下，来讨论影响手术效果的各项因素。

对局部解剖结构认识及对鼻道复合体理论认识的提高。功能性鼻内镜手术首要条件就对鼻腔解剖要有全面，客观，准确认识。这是保证手术安全及术后疗效第一步。按鼻内镜鼻窦手术的需要将鼻窦分为A、B、C三区。A区为前筛区，B区为后筛区。C区为蝶窦区。鼻道复合体是指以筛漏斗为中心的附近区域，该部位易受鼻及鼻窦炎性病变的侵犯，而其本身的通气和引流障碍又是引起和加重各鼻窦慢性炎症的主要原因。鼻内镜鼻窦手术的原则是通过微创手术解除鼻窦窦口的机械性阻塞，促进鼻腔及鼻窦黏液、纤毛清除功能恢复鼻窦窦口正常的通气、引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。

手术并发症的发生率与手术疗效、切除范围及局部解剖认识有相当直接的关系。鼻眼相互毗邻，前组筛房外壁为菲薄的纸样板，作为筛窦手术的外侧界，其紧邻眶内的内直肌，呈矢状位，是术中易发生眶内并发症的部位，认识这一局部解剖，可有效避免鼻内镜手术的眶内并发症。2010年～2015年100例功能性鼻内镜手术仅发生1例眶眼并发症，正是基于这一局部解剖认识的提高。钩突从泪骨后部突起向后下延伸，形成半月裂孔的下界和筛漏斗的内侧壁。完整切除钩突，后可达筛漏斗，筛泡，中筛复合体和额隐窝，可获宽敞术野。钩突完整切除才能充分暴露上颌窦窦口，确定上颌窦窦口才可扩大之，上颌窦窦口扩大充分，才不会引起上颌窦窦口狭窄或闭锁，2010年～2015年100例功能性鼻内镜手术未发生1例上颌窦窦口狭窄或闭锁，正是基于这一理念。

麻醉的影响：局部麻醉患者在手术中处于清醒状态，稍有疼痛即可引起反应，常带来两方面的影响，正面影响提醒术者谨慎操作，负面影响往往对术者心理产生付面影响，切除病变不够彻底，影响术后疗效，从手术的目的来说，应提倡全麻。全麻患者利于术者操作，并可控制血压，减少出血，而鼻腔出血减少，可获得清晰手术视野，为彻底清除病变，提升术后疗效及减少并发症提供一必要条件。

手术技巧：不可否认，随着手术数量增加，手术经验的积累，术者的手术技巧必然提高，手术技巧提高必定影响术后的疗效及并发症。表中对Ⅱ期病变治愈率提高可印证这一观点。有两点很重要，一是对窦口周围水肿黏膜取舍，去除过多，出血较多，延长手术时间，易发生手术并发症。去除过少，达不到手术效果，术后复发率提高。鼻窦黏膜切除必须准确，减少手术无效动作，使我们想切除范围与我们手术操作相一致，这就需要有一定数量手术支撑。手术数量上升，手术技巧必提高。另一是先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶，2010年～2015年100例功能性鼻内镜手术正是基于这一手术技巧而减少眶眼并发症。

术后心理素质的提高，随着手术量的提升，术者心理素质也逐渐成熟遇到突发情况已能从容不迫处理，其结果就是手术术后疗效提升及术后并发症减少。手术器械的影响、器械的更新使操作更加方便、锐利，减少术中的无效动作，缩短手术时间，减少创伤，使之更符合“微创”概念[2]。

总之，功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的有效方法，疗效与术者对局部解剖认识，麻醉、手术技巧、手术器械等多方面因素密切相关。