152例瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产的临床分析

肖淑芳 陈赛英

（福建省莆田市第一医院妇产科，福建 莆田 351100）

近10余年来，我国的剖宫产率居高不下，瘢痕子宫逐年增多。随着我国二胎政策全面开放，有剖宫产史再次妊娠的孕妇明显增高，瘢痕子宫再次妊娠存在的一系列风险是不容忽视的，近些年来剖宫产瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂逐渐增多，为二胎分娩带来极大隐患，瘢痕子宫也成为剖宫产的主要原因。随着产科质量的不断提高，降低剖宫产率是每个产科医务工作者的职责所在。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择值得探讨和分析。笔者对本院152例瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产的临床资料进行深入探讨分析，希望能为更多的产科医务工作者提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2015年6月至2017年6月收治的896例瘢痕子宫再次足月妊娠孕妇，其中152例选择阴道试产作为观察组，年龄22～36岁，平均（23.6±3.6）岁，孕周37～41周，平均（38.4±1.5）周，距上次剖宫产时间2～12年，平均（4.6±2.5）年，孕晚期进行彩超测量子宫下段瘢痕厚度2.5～4.6 mm，平均（3.5±0.2）mm。另随机选取120例我院同期收治的非瘢痕子宫初次足月妊娠的产妇作为对照组。年龄20～37岁，平均（24.6±3.2）岁，孕周37～42周，平均（38.5±3.6）周，比较两组孕妇的年龄及孕周无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入观察组条件，需同时具备以下几点：①既往只有一次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产，无子宫切口感染、撕裂等并发症；②首次剖宫产无产科指征，本次妊娠亦无新的剖宫产指征；③距前次剖宫产时间2年以上；④分娩前B超测量子宫下段瘢痕厚度2.5 mm以上，肌层回声连续性良好；⑤胎盘位置正常，无前置胎盘；⑥无内外科合病症及产科并发症；⑦预计胎儿体质量＜3.5 kg，骨盆+胎儿评分≥7分；⑧患者知情同意后自愿选择阴道试产。

1.2.2 产科处理：观察组与对照组两组患者分娩前均进行骨盆、软产道、胎位、胎儿大小全面评估，筛选符合阴道试产条件，充分术前准备下阴道试产，必要时紧急剖宫产。产程中观察指标：生命体征、产程进展情况、胎心情况、宫缩情况、子宫下段压痛情况、腹型等，尽早识别产程异常、胎心异常、头盆不称、先兆子宫破裂等，一旦发生异常情况紧急剖宫产或阴道助娩终止妊娠。观察组产后除了促宫缩等处理后，需常规行软产道探查，排除子宫破裂等处理。

1.3 观察指标：观察两组产妇的阴道试产成功率、子宫破裂、产后2 h总出血量、新生儿Apgar评分、住院时间等情况。

1.4 统计学方法：数据采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2015年6月至2017年6月，我院收治的896例瘢痕子宫再次足月妊娠的患者中，152例进入观察组，试产率16.9%，124例试产成功，产后探查软产道，无1例子宫破裂，试产成功率81.5%，28例产程中转急诊剖宫产，其中产程中因疼痛放弃试产者7例，产程进展异常11例，胎心异常8例，子宫下段压痛可疑先兆子宫破裂2例。120例非瘢痕子宫阴道试产作为对照组，105例阴道试产成功，试产成功率87.5%，15例中途转剖宫产，3例因产妇主观因素要求剖宫产，8例产程异常，4例胎儿宫内窘迫。两组在其中阴道试产成功率、产后2 h总出血量、子宫破裂、新生儿Apgar评分、住院时间等比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者分娩情况对此（

表1 两组患者分娩情况对此（

组别 n 出血量/mL 新生儿Apgar住院时间子宫破裂试产成功率(%)分(d) (例)观察组 152 240.2±129.7 8.5±0.7 4.5±1.7 0 81.5对照组 120 221.5±92.3 8.6±0.5 4.2±1.5 0 87.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨 论

2012年世界卫生组织（WHO） 公布的中国剖宫产率高达46.2%，部分地区高达71.58%[1]。从以上资料显示，剖宫产术后再次妊娠，分娩方式选择上，大部分仍选择剖宫产，阴道试产率很低，这不仅与目前医院的医疗水平有关，也与当前不良的医患关系有关。长久以来形成一个观点，一次剖宫产次次剖宫产，如此恶性循环，与造成近几年剖宫产率居高不下有一定的关系。随着剖宫产率的增加，母婴的并发症也逐渐增加，因此剖宫产后，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为近几年产科临床研究的热点。众所周知，剖宫产的产后出血率、羊水栓塞发生率、产褥病率、盆腔粘连发生率等均高于阴道分娩者。研究显示，瘢痕子宫再妊娠患者子宫破裂、大出血等并发症发生率比正常产妇高5倍以上，严重威胁产妇生命安全[2]。所以，对瘢痕子宫再次妊娠做好围生期规范管理，选择合适的分娩方式至关重要。为了进一步提升阴道试产成功率，强化瘢痕子宫再次妊娠的阴道试产临床工作的标准与规范性，2004年，美国妇产科学院（ACOG）制定并发布了相关临床治疗指南，通过该指南对阴道试产的临床适应证进行了明确[3]。根据指南及具体临床情况，我院对瘢痕子宫再次妊娠进行规范化产科管理，孕期定期产科检查，了解前次剖宫产原因，排查此次妊娠合并症及并发症，确定终止妊娠的最佳时机及分娩方式。

本研究中896例剖宫产术后再次足月妊娠孕妇中，仅152例选择阴道试产，阴道试产率低仅16.9%，大部分选择了再次剖宫产，选择剖宫产的744例患者中，有63.2%的患者客观条件上符合阴道试产的指征，因各种主观原因，比如害怕子宫破裂、惧怕分娩疼痛、家属不愿承担风险等，选择了再次剖宫产。这与近年来医患关系紧张，产科医疗纠纷增加，为降低医疗风险，医务人员不愿主动过多对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩进行宣教，反而是不断强调经阴道试产存在子宫破裂的风险，使得大部分产妇选择剖宫产。产科医务工作者积极做好剖宫产术后再次妊娠的产前宣教，使孕妇及家属了解阴道试产的利弊，孕期加强管理，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率，为瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产创造条件。本研究也提示了阴道试产成功率高达81.5%，无一例出现子宫破裂。与对照组比较，观察组在阴道分娩成功率、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分、住院时间上均无统计学意义，P＞0.05。可见瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产在一定条件下是安全有效的一种分娩方式。大量的研究认为只要严格掌握阴道试产的适应证，正确地评估患者的条件，并且时刻做好发生不良突发事件时的救治准备，可以将危害降到最低，所以应适当鼓励有阴道分娩条件子宫再次妊娠患者选择阴道分娩[4]。

对于本研究，瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道试产，总结以下几点经验：①严格筛选满足阴道试产条件的病例。参照上面纳入观察组条件。②患者对阴道分娩方式利弊充分知情告知，自愿选择阴道分娩，并愿意承担一定风险；③按剖宫产的术前准备下阴道试产；医院具备突发事件的救治能力，如在发生子宫破裂、胎儿宫内窘迫等情况具备紧急剖宫产的条件；④产程中应留置导尿观察尿色情况、持续胎心监护、监测生命征、注意子宫下段压痛及腹型情况，一旦出现异常，及时处理，怀疑子宫破裂立即停止试产，根据产程情况改紧急剖宫产或阴道助娩终止妊娠；⑤瘢痕子宫可在没有任何征兆的情况下发生子宫破裂，发生子宫破裂时常伴随胎心变化。胎心监护作为产程中最重要的观察指标，整个产程给予持续胎心监护，动态评估，判断胎儿宫内情况，对于胎心异常要引起重视，及时判断，分析原因，果断处理，适时采取阴道助娩或剖宫产结束分娩；⑥产后注意阴道出血情况，收集出血量，促进子宫收缩处理，常规进行软产道探查，结合B超检查，排除软产道裂伤及子宫破裂可能；⑦成立产科急救小组，平时加强业务学习，熟练掌握产程中异常情况的判断及处理，加强训练紧急情况下剖宫产的手术技巧。从医疗技术及硬件设备上为瘢痕子宫经阴道试产创造条件。

总之，瘢痕子宫再次足月妊娠在一定条件下经阴道试产是安全可行的，母婴结局良好，与非瘢痕子宫妊娠阴道试产结局无差异，在一定程度上避免再次手术带来的不良愈后。但阴道试产风险也是存在的，应全面评估是否符合阴道试产条件，在充分术前准备严密监护下阴道试产，确保母婴安全。