糖尿病视网膜病变分级诊疗措施初探

杜军辉 张磊 姚杨 石蕊 林小波

[摘要] 糖尿病视网膜病变是糖尿病患者群体在临床病程的持续发展演化过程中，因多种因素的影响而发生的严重并发症，是临床中引致病理性致盲事件发生的重要因素，切实做好针对糖尿病视网膜病变发生的管理干预工作，对于控制和降低患者严重并发症的发生具有重要意义。2017年国家卫生计生委办公厅为了做好糖尿病视网膜病变防治工作，结合糖尿病分级诊疗要求，研究制定了《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》，通过分级诊疗制度的实施，有助于早期发现糖尿病视网膜病变，并给予早期干预，从而降低患者的疾病负担。但是在该服务技术方案实施过程中，具体的实施措施仍有待进一步细化、完善。该文针对糖尿病视网膜病变分级诊疗的措施，进行初步探讨。

[关键词] 糖尿病视网膜病变；分级诊疗模式；措施

[中图分类号] R587.2；R774.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）04（a）-0190-02

糖尿病视网膜病变是临床中引致患者发生因病致盲的典型性的眼科疾病[1]。流行病学调查研究报告分析数据表明，中国是全世界范围内2型糖尿病患者数量规模最为庞大的国家，且伴随着我国糖尿病患者确诊数量的不断增多，糖尿病视网膜病变的临床报告患病率和临床因病致盲率均呈现出了幅度显著的升高趋势[2]。规范化循证医学理论研究成果显示，高血糖因素、高血压因素，以及高血脂因素，是引致糖尿病患者群体在病程持续发展过程中发生糖尿病视网膜病变的重要原因。因此，应切实做好针对糖尿病患者群体在病程持续发展过程中血糖指标、血脂生理指标，以及血压指标的控制。此外，由于糖尿病患者对视网膜病变知晓率较低[3]，很多患者视力严重受损才来就诊。因此，定期针对患者展开眼底的健康状态筛查工作，早期发现糖尿病视网膜病变，对于病变的有效控制具备重要意义[4]。国家卫生计生委办公厅发布的分级诊疗服务技术方案在糖尿病视网膜病变患者群体中的引入运用，为糖尿病视网膜病变患者预防、诊断，以及治疗提供了良好的机会。由于分级诊疗服务在实际应用中存在一些不足之处，该文围绕糖尿病视网膜病变分级诊疗措施进行初步探讨。

1 分级诊疗模式概述

所谓分级诊疗模式，就是遵照特定疾病患者临床病情的轻重缓急特征，以及实际临床治疗处置环节过程中的难易程度，为其选取不同级别的医疗机构承担疾病的具体化治疗处置干预任务，继而切实实现针对疾病的基层首诊和双向转诊目标[5]。借由建立和执行分级诊疗业务模式，能够有效且充分地实现对现行医疗资源的科学合理高效地应用和配置，支持和保证基本医疗卫生服务能够在广大基层城乡之间和不同级别的医疗卫生机构之间实现均等化的覆盖，其本身是在一定历史时期之内支持和促进我国医药卫生体制机制改革实践、以及切实建构形成基本医疗卫生服务活动制度体系的重要实践工作内容，对于促进我国现代医药卫生事业的长期稳定健康发展、改善我国广大人民群众的基础性健康水平具备重要意义。在糖尿病视网膜病变患者的临床处置干预过程中引入分级诊疗业务模式，能够借由建立形成系统规范分级转诊体系，充分发挥基层医疗卫生机构内部全科医生、护理人员与二级及以上医院专科医师（内分泌科、眼科）共同组成的医疗团队服务作用，继而切实实现糖尿病视网膜病变的最优化防控实践目标，降低整体致盲率数据测算水平[6]。

2 分级诊疗模式在糖尿病视网膜病变防控中的应用和优势

遵照现有的临床实践经验，借由分级诊疗提高糖尿病视网膜病变筛查与诊疗效果具有较好的可行性，能够为糖尿病视网膜病变并发症的预防和早期诊断提供帮助。首先，要对可能发生糖尿病视网膜病变的糖尿病患者进行规范系统的筛查确认。眼底照相检查技术的发展成熟和临床推广运用，可以直接充当糖尿病患者群体中糖尿病视网膜病变并发症患者临床转诊过程中的灵敏且高效的筛查技术工具，对于经济性和技术性支持条件较为丰沛的基层性医疗卫生服务机构而言，通过购置和配备技术性能表现状态良好的眼底照相机设备，可以有效提高分级诊疗的效率。在针对就职于基层乡镇卫生院的全科医生或者是护理工作人员、基层性社区卫生服务中心的全科医生或者是护理工作人员、二级乙等以及二级乙等以上综合医院的内科或者是内分泌科临床医生和护理工作人员进行系统化和规范化业务培训之后，确保其能够充分掌握且具备独立操作糖尿病视网膜病变筛查技术（眼底照相检查技术）。對临床中借由眼底照相初筛检查发现的具备糖尿病视网膜病变阳性检查结果的群体，应当及时将其转送要临床眼科接受专业医师的检查确诊。而在患者实际就诊的医疗卫生服务机构不具备筛查能力条件下，应当立即将接诊的糖尿病患者向上级转诊，继而指派专业化的眼科医师针对患者开展综合性的眼科评估与诊断处置[6]。

分级诊疗模式有助于提高糖尿病视网膜病变防治效果，通过分级诊疗模式一方面可以一方面可以使得筛查效率更高，并且能够使患者就近就医，减少患者的时间成本，提高诊治效率。而且能够缓解大型医院的就诊压力，使患者在病程早期阶段开展适当的治疗干预，确保患者获取到最佳临床结果。

3 糖尿病视网膜病变分级诊疗中可以采取的具体措施

①在糖尿病视网膜病变分级诊疗模式运用于患者群体的过程中，远程会诊可能发挥重要作用。远程医疗是利用信息技术、通信网络等技术完成医疗行为。基于远程医疗系统的分级诊疗效率会提高很多，因此，进一步加强远程医疗的研究与系统建设是分级诊疗的关键。国外已有一些国家如冰岛、瑞典、英国等，已建立并实施了糖尿病视网膜病变全国性的远程筛查，远程筛查能够显著降低糖尿病相关盲率。其方法就是利用免散瞳眼底照相机获得糖尿病患者的眼底图像，然后通过网络传递给专科医院或三级医院的眼底病医生进行阅片，决定患者的进一步处理方案。远程筛查需要社区卫生服务中心和三级医院的密切协作，利用三级医院的资源，对相关人员进行培训，保障项目的顺利开展[7]。

②近年来，为推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，很多地方建立了区域医疗联合体系（简称“医联体”）建设，医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。医联体的建设使分级诊疗的效率更高。可以通过医联体促进糖尿病视网膜病变分级诊疗的实施，切实改善提升分级诊疗模式的实际运作应用效率、实现医联体内部体系之中患者信息要素与医生信息要素的有效充分共享，继而改善提升糖尿病视网膜病变患者临床处置干预实践过程中的综合效能水平。此外，专科医联体或许在未来发挥重要作用[8]。

③可以借由组织开展專家讲座活动的形式，督导和促进临床医师和糖尿病患者群体全面充分地认识和理解糖尿病视网膜病变的相关理论知识，继而改善提升各级基层医疗卫生机构内部医护工作人员的业务活动技能，提升糖尿病患者群体在预防糖尿病视网膜病变方面的主观性思想认知水平。

4 结语和展望

围绕糖尿病视网膜病变分级诊疗措施论题，该文择取糖尿病视网膜病变分级诊疗模式概述、分级诊疗模式在糖尿病视网膜病变防控中的应用和优势、糖尿病视网膜病变分级诊疗中可以采取的具体措施，以及分级诊疗模式在糖尿病视网膜病变的未来发展展望，等方面展开了具体的论述，旨在为相关领域的医护人员和患者提供参考借鉴。切实做好分级诊疗模式在糖尿病视网膜病变患者群体中的运用，对于支持和确保糖尿病视网膜病变患者获取到良好优质的临床治疗干预效果具备重要意义。分级诊疗模式在糖尿病视网膜病变患者患者群体中的运用，将在未来一段历史时期之内有效改善临床内科或者是临床内分泌科室糖尿病视网膜病变患者群体诊断治疗干预过程中的运作效率，给我国糖尿病视网膜病变患者临床病程控制效果的不断改善优化，以及治疗处置干预效果的不断改良创造支持条件。

[参考文献]

[1] Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA 2013，310（9）：948-959.

[2] 杜军辉， 李蓉，马乐.自噬与糖尿病视网膜病变研究进展. 国际眼科杂志，2017（3）： 451-453.

[3] 杜军辉，李蓉，张中.等.住院糖尿病患者糖尿病视网膜病变患病率及知晓率调查分析[J].临床眼科杂志，2014，22（3）：256-258.

[4] 杜军辉，成静，柴新红，等.重视糖尿病视网膜病变的早期检查治疗[J].中华临床医师杂志，2011，5（24）：7361-7363.

[5] 施芳红，李浩，王丽华，等.临床药师参与糖尿病患者分级诊疗模式探讨[J].中国药师，2017，20（7）：1286-1288.

[6] 全国防盲技术指导组.糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案[J].中华全科医师杂志，2017，16（8）：589-593.

[7] 杜军辉，张中.基于社区居民健康档案的糖尿病视网膜病变远程筛查模式[J].中华全科医师杂志， 2014，13（6）：433-434.

[8] 刘文生.专科医联体直击学科发展痛点[J].中国医院院长，2017（1）：38-39.

（收稿日期：2018-02-06）