鼻内镜下射频治疗下鼻道出血65例临床特点分析

林泓霖，梁健刚，胡志瑛，黎志辉

（广州市番禺区中心医院医院 耳鼻咽喉科，广东 广州 511400）

0 引言

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的门急诊急症之一。根据鼻腔出血部位可分为鼻腔前部出血和鼻腔深部出血。据文献报道[1]，鼻腔前部出血占90%-95%，5%-10%为鼻腔深部出血。而下鼻道出血又为临床上最常见的鼻腔深部出血。本文应用回顾性分析法，探讨鼻内镜下寻找下鼻道鼻出血的部位及射频治疗的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自于2015年10月27日至2017年10月27日于我院门急诊就诊并行鼻内窥镜检查的1281例诊断为鼻出血患者，其中确定出血部位为下鼻道出血的患者共65例。在65例鼻出血患者中，男43例，女22例；年龄14-79岁，平均46岁，均为单侧出血。其中有12例高血压病史，全部病例无外伤及血液病等病史。其中65例中，有42例接受过规范的前鼻孔填塞，5例次施行了前后鼻孔填塞治疗。

1.2 治疗方法

采用STORZ鼻内镜（0°，直径4 mm）检查。患者取仰卧位，头抬高15，先用吸引器清创鼻腔内积血及血凝块，然后用2%丁卡因麻黄素棉片充分麻醉收缩鼻腔黏膜后，置入鼻内镜寻找出血部位。在检查过程中可更换不同角度鼻内镜观察，甚至在鼻甲骨性肥大、鼻中隔偏曲、鼻顶部(嗅裂)等特殊位置还可换用直径2.7 mm小儿鼻内镜或者硬性耳内镜检查，以发现狭窄、隐蔽的出血点。必要时将下鼻甲轻微骨折推向外侧或内侧，仔细检查下鼻道。如果处于出血活动期（局部多呈“火山口”喷射状、血管瘤样凸起），可沿着出血方向边吸变寻找，探明出血点；若处于出血间歇期（出现部位可呈“白色粟米粒”样或“结痂”样），则根据棉片的血染位置，对可疑部位用吸引器头触探寻找出血点。明确出血部位后，采用射频止血。选用射频治疗仪(BEILIN 型号DKD-300B-2)。其备有多种型号的探头使用。调整输出功率为25-65 W，功率4档，时间4 s。在鼻内镜的引导下，用细长的射频探头在出血点或血管扩张旁开1-2 mm处，射频电凝止血，使局部变白色。如果出血较为凶猛，可先用丁卡因麻黄素棉片压迫出血部分，待出血减缓后再移开棉片止血。若看到显露的血管断端，直接电凝法不奏效，则可在出血血管周围呈花瓣状烧灼，刺激血管收缩，减少出血，最后再烧灼血管断端，使其封闭止血。

1.3 疗效判定标准

以治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。

2 结果

65例下鼻道出血患者中，出血部位：下鼻道前端11例；下鼻道后部54例，其中下鼻甲后端穹窿处有48例，下鼻甲后段外侧壁有6例。其中高血压患者适当加以降压治疗，所有患者一次性治愈达100%，随访3个月无复发，无不良并发症，见图1、2、3。

3 讨论

鼻出血诊治的关键是找到出血点并进行有效的止血[2]。鼻腔深部出血由于部位深在、隐蔽，应用前、后鼻孔填塞法一般难以止血，大多数的鼻腔深部出血可归为难治性鼻出血。根据文献报道[3]，下鼻道顶部，尤其是下鼻道穹窿顶部中后1/3交界处的鼻出血占难治性鼻出血高达56.5%，另一文献中为31.9%[4]，是最常见的难治性鼻出血部位。我们在临床中，除了黎氏区、鼻中隔前中段的鼻出血外，确实深有体会下鼻道的出血较为常见。但在我们门急诊就诊的鼻出血病历中，下鼻道鼻出血也仅占所有门急诊鼻出血的5.07%。所以，在处理好Little area 和鼻中隔前中段这些最常见部位的鼻出血的基础上，处理好下鼻道来源的鼻出血，对控制绝大部分的门急诊鼻出血已经足够。

射频止血是利用低频电磁波使患处组织的细胞产生强烈的内生热效应使组织蛋白凝固，血管鼻塞，病灶萎缩硬化。治疗时无碳化、气化及烟雾，视线清晰。治疗部位温度低（60℃-80℃），痛苦小，病人易接受[5]。这种方法对组织破坏小、恢复快，术后无局部干燥、异物感等不适。

我们临床中发现，下鼻道的出血多是动脉性出血，表现为搏动性，喷射性，阵发性，这与杨钦泰等[4]的报道相符，除了下鼻甲前端多为黏膜损伤性渗血。而与姜燕平等[6]报道的不符合。在下鼻道出血中，最常见，出血比较凶猛的是下鼻道穹窿顶出血，该类出血为蝶腭动脉的下鼻甲支引起，该动脉经由蝶腭孔附近自蝶腭动脉发出，行走于鼻腔外侧壁后缘至下鼻甲骨后端内侧缘，分布于下鼻甲及下鼻道内。一旦出血则较剧烈，且呈间断性出现。以往多采用将下鼻甲及中鼻甲骨折移位后寻找蝶腭动脉，行经鼻内镜蝶腭动脉凝固术[7]。蝶腭动脉电灼不是处理鼻出血的首选方式，只有在常规电凝、化学制剂、鼻腔填塞压迫失败后，才考虑此法。所幸在上述40例这类患者的处理中，发现以丁卡因麻黄素棉片收缩下鼻甲前端及下缘后，用小儿鼻内镜沿下鼻道底向鼻腔外侧壁内旋再调整角度完全可以观察到出血部位，并用弯头射频头进行电凝烧灼，这样大大减少了手术时间、患者经济负担及行蝶腭动脉电灼或结扎带来的副作用[8-9]。

综上所述，鼻内窥镜下射频止血治疗鼻出血包括下鼻道出血，是目前采用的操作简便，定位准确，可有效减少周围组织损伤且疗效确切、预后佳的方法，可以免除患者行鼻腔填塞的痛苦，减少行全麻手术带来的经济负担及相应副作用等，值得临床推广应用于门急诊中。