保险理赔实务中意外健康险案件的法律适用研究

摘 要 本文从保险理赔实务的角度，围绕《保险法》和司法解释三来展开，力求解决理赔实务中的法律适用问题。通过重点分析意外健康险的核心概念、特征界定，提出对意外伤害、约定等概念的认定；选取当前理赔实务中常见的，保险金作为遗产以及涉及医疗环节的处理机制，从司法解释三中找到法律依据，梳理出理赔流程要点，确保保险人高效合规地开展工作。

关键词 意外伤害 立即就医 约定 持有 损失补偿原则

作者简介：毛颖，中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司。

中图分类号：D922.28 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.043

现如今，随着生活、商务活动半径的扩大，出行出游变得愈发频繁；同时，国民对自己健康关注度持续上升，保险意识也逐步加强。由此，意外健康险的市场疆域不断拓宽，而理赔实务中的种种问题依然未得到妥善解决。《保险法》司法解释三出台后，身处理赔一线的保险从业人员，亟待厘清意外健康险的核心概念和原则，对意外健康险容易出现法律风险从操作环节加以管控，并通过案例剖析、法律解析，使抽象的法律条文具化到理赔实务中，以期能够在今后的诉讼处理中得到法律支持，以法律视角分析问题、提出解决之道。

一、意外健康险概念和特征

意外险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残、支出医疗费、暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险业务；健康险是以保险合同约定的疾病、医疗行为发生、日常生活能力障碍所引发护理需要以及因约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险业务。

（一）构成要件解析

1.意外伤害

意外健康险中首个重要的构成要件为意外伤害，条款的释义给出了定义，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。“外来的”、“突发的”、“非本意的”不難理解，“非疾病的”即指明了疾病不属于意外，理赔实践中争议较集中在猝死上。部分法院判决认为猝死只是一客观情况，至于究竟是疾病或意外引起的，需由保险公司举证。我们对此持保留意见，从猝死概念上看，世界卫生组织给出的定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”可见，猝死是一种死亡现象，其实质就是疾病。从举证角度来说，保险公司能够证明被保险人是猝死即可，下一个层次关于病因的举证责任则不该再分配给保险公司。

宁波市镇海区人民法院（2015）甬镇民初字第1059号保险合同纠纷一案就支持了这个观点。2014年4月原告某劳务公司为员工投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，2014年10月员工刘某在工作室突然倒地，经抢救无效死亡。门诊病历记载“猝死原因待查 心源性？”死亡医学证明书上记载死亡原因为猝死。法院审理认为死亡证明已载明猝死，不管被保险人因何种疾病引发猝死，其死亡原因皆源自疾病，被保险人死亡的情形不在理赔范围内，判决驳回原告诉请。

2.约定

“约定”一词倒并非意外健康险专有名词，结合健康险保险责任，投保健康险的被保险人，只有发生了保险合同约定的疾病或医疗行为等，方能获得保险赔偿金。

以重大疾病保险为例，条款中对疾病做出了释义，共计25种疾病列入了承保范围之内，每种疾病的释义均较为详实。约定的重大疾病属于保险责任范围，而非责任免除约定，保险法及其三次司法解释对于保险公司的明确说明义务都限于责任免除范围，对于保险责任的说明要求没有严格到要明确说明的地步。但是，《保险法》第17条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”鉴于此，为使“约定”内容有效并在理赔时准确核定保险责任、保护拒赔的合法权利，保险公司在承保时，交给投保人的投保单后必须附上完整的条款，以此证明保险公司尽到说明义务。

（二）特征界定

实务中，意外健康险与责任险存在某些表面的相似性，不仅投保人、被保险人容易混淆，甚至保险人承保、理赔时也有模棱两可，实际上两者极为不同，由此也可看出意外健康险的特征。意外健康险属于人身保险，责任险属于财产保险，二者的差异性可以从适用的原则上进行分析。

1.损失补偿原则

损失补偿原则是财产保险的基础原则之一，是指保险事故发生时，被保险人从保险人处得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。这是因为各类型的财产都具有可确定的经济价值，可以通过金钱来衡量。而相对于财产而言，人的生命健康是无价的，不能待价而沽，因此一般来说，损失补偿原则与意外健康险无关，但意外健康险中的医疗费一块除外。

2.代位求偿原则

根据《保险法》第六十条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。这条规定即是代位求偿原则的涵义。

依照前文的概述，代位求偿原则本身就是损失补偿原则中派生出来的，同样地，意外健康险也没法适用代位求偿原则。那么，比较特殊的，意外健康险中医疗费用理赔后，保险人是否可以追偿呢？后文将详述。

3.超额保险、重复保险分摊原则

保险法的财产保险合同章节中第五十五条规定，保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。另外第五十六条规定，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。关于超额保险、重复保险的规定，我们在保险法的人身保险合同章节中是找不见的。除了出于对生命安全的保护对死亡保险金进行了限制之外，意外健康险不存在超额保险、重复保险，根本原因还在于生命无价。法律允许投保人购买多份意外健康险，出险后也可以获得重叠的赔偿。

上述区别实际上也可以说明，如果不重视意外健康险与责任险的区别，任意地选择投保，或者说保险人业务人员未能向投保人给出专业建议，可能造成结果与投保人的初衷偏离。

二、保险金作为遗产的处理机制

实务中我们发现，不少意外健康险保单的受益人一栏出现“法定”二字，而《保险法》实际上并没有“法定受益人”这个概念，通常我们理解为这是对“法定继承人”的不规范简写，即从法律上说这类保单没有指定受益人。那么被保险人死亡后，根据《保险法》第六十四条规定，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产。换言之，保险公司成了遗产分配者的角色。

（一）理赔现状

因被保险人的法定继承人往往不止一个，保险公司为避免支付对象错误所带来的风险，往往会要求前来领取保险金的申请人提供村委会或派出所的法定继承人证明，而且所有的法定继承人都需要签字画押同意由该申请人领取；甚至有些保险公司除了要求申请人对上述材料进行公证外，还要求公证没有遗嘱、遗赠的存在。如此种种，多少也有保险公司为免于卷入继承权纠纷的无奈。

（二）解决之道

所幸《保险法》司法解释三第十四条对此指明了出路：“保险金……作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。”该条解释法律逻辑清晰，与实务也结合得恰到好处。其明确了保险合同关系、继承关系为两个不同的法律关系，不可混为一案处理，其他继承人若对领取保险金的继承人存在异议的，应另案处理。

据此，保险公司在处理时需把握以下两点：第一，确定保险金申请人为被保险人的继承人。申请人以法定继承人身份出现的，保险公司应当按照《继承法》规定，审查申请人是否在父母、配偶、子女或者兄弟姐妹、祖父母、外祖父母之内，审查材料可包括结婚证（1994年2月1日之后的事实婚姻不再受法律保护）、户口簿、派出所证明等；申请人以遗嘱继承人身份出现的，若其同时为法定继承人的，保险公司审查内容同第一种情况即可，若其非法定继承人的，则需审查遗嘱原件，特别是遗嘱未经公证时更要谨慎对待，必须由申请人书面承诺遗嘱真实有效，并在遗嘱复印件上由申请人自书“复印件与原件一致”且签字、按手印。

第二，申请人需持有保险单。“持有”一词通常可理解为掌管、拥有，在法律上与“占有”意思相近，也就是说，被保险人的继承人拿着保险单原件前来理赔的，保险公司应该予以受理。

三、涉及医疗环节的处理机制

（一）损失补偿原则

损失补偿原则是财产保险的原则之一，意外健康险中关于医疗费的理赔能不能适用损失补偿已争议较久。有法院认可费用报销型的医疗保险适用损失补偿原则，也有法院认为虽然意外伤害造成的医疗费支出是一种经济损失，但不能因涉及经济损失就将其归属于财产性质的保险，不可适用损失补偿原则。

保监函（2001）156號《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中指出，保险公司制定的条款不进行具体的解释和正式答复；另外，按照保险法关于责任免除的规定，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。可以看出，保监会并未否定商业医疗保险适用补偿原则，但能否在理赔中予以扣减，还要视条款约定、是否尽到明确说明义务而定。此次《保险法》司法解释三第十八条给出的规定为“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣减，并按照扣减后的标准收取保险费。”对此，我们也从两方面进行理解：

1.损失补偿原则可以在意外健康险中适用

司法解释三第十八条认可了费用补偿型保险在于填补被保险人因保险事故发生支出的医疗费用，就医疗费用部分被保险人或其家属不能重复受偿，而这正是损失补偿原则的精髓所在。但前提是费用补偿型的保险产品，对于购买定额给付型的被保险人来说是可以获得超出医疗费用支出的保险金的。可见，最高院对于意外健康险的损失补偿原则采取了折中观点，对费用补偿型、定额给付型保险产品进行区分，认为前者具有特殊性，属于中间性保险。该保险产品在开发设计时的目的就在于补偿费用，可避免部分被保险人因可获得重复赔偿而可能进行过度、不合理治疗，引发道德风险，背离保险初衷。

2.代位求偿权的行使

既然费用补偿型意外健康险中的医疗费可以适用损失补偿原则，是否可以推导出这块医疗费理赔后保险公司可以进行追偿？在行使的法律基础方面，现有的司法解释三也明确了适用损失补偿原则，似乎可以推出代位求偿权行使的正当性。至于行使的法律障碍，对此的障碍在于，司法解释三虽然点明了损失补偿原则，但也没有明确规定保险公司可以追偿，司法领域态度不明。其次，《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”早已直接否定了人身保险代位求偿权的存在。最高人民法院审判委员会副部级专职委员、二级大法官杜万华对此的观点是，在司法解释制定过程中争议过大而未对医疗费用是否适用代位求偿进行规定，但因《保险法》第四十六条已明确规定，在目前尚无法律及司法解释作出其他规定之前，保险人不享有代位求偿权。这也就代表了最高人民法院的否定态度。

（二）选择医疗服务机构的问题

意外健康险保险合同中往往会载明指定的医疗服务机构，或者约定就医医院的等级，例如二级或二级以上医疗机构，约定的目的在于规范被保险人就医行为，避免出现费用不可控的情形，维护保险的精算基础。实践中，却又经常遇到被保险人在社区医院、乡镇医院就诊的情形，某些特殊情况下在戒酒、戒毒医疗机构就诊，此类医院若不符合条款约定的层级，是否可以当然地拒赔？

就此，司法解释三专门列出一条：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”对该条解释，我们可做如下解析：

1.约定优先

司法解释三认可约定优先，只要保险合同明确了医疗服务机构，就会对被保险人产生约束力。但要使约定有效，同样需要遵循本文第二章中论述的“约定”规则，要符合最大诚信原则。通俗地说，如果保险人不能证明被保险人已经明确知道合同全部内容，法院自然不能要求被保险人对其完全未知的部分承担责任。

2.除外情形

畢竟医疗服务机构的选择关乎被保险人的健康甚至生命，如果被保险人要获得保险金赔偿只能去约定的机构，难免可能耽误治疗，不符合实际需求，也违背意外健康险设立的初衷。因此，司法解释三规定，情况紧急必须立即就医的除外。按照举证规则，被保险人应当承担“因情况紧急必须立即就医”的举证责任。

被保险人完成举证后，理赔人员需判断证据是否真实、合法以及与事故相关联。何为情况紧急、何为必须立即就医，想必没有任何一种规定可以穷尽地予以列明，那么我们只能尽力从原则性的角度进行解读：

（1）突发性、不可预见性。例如，被保险人被高空坠物砸伤头部，患者突发心肌梗塞，这2个事件的共同点就是均无法准确预见到意外、病情的发生，且均是突然发生，无法提前防备。这一点与本文关于意外伤害的分析较为类似。

（2）严重性。既然是必须立即就医，说明伤害、病情的严重性，上面的例子被保险人被高空坠物砸伤头部，如果不立即就医可能造成永久伤害甚至危及生命，一般来说，这时被保险人也可能因疼痛或陷入昏迷已无自主选择医院的主观意识，或者说120急救车本身就按就近原则行驶。如果选择了非约定的医疗服务机构便是法律允许的，保险人也不得拒绝给付相应的保险金。若被保险人仅是常规的小病小痛，比如感冒、皮肤擦伤，以正常社会人的理性判断，这些都不具有严重性，即没有立即就医的必要。我们可以看出，司法解释三的规定，遵循了社会损害最小化原则，如果情况紧急时依然以合同约定优先于生命健康，对整个社会而言，只会造成更大的损失。

这类情况下，法院往往遵循“立即就医”的规定，保险公司提出拒赔则败诉风险很大。白水县人民法院（2016）陕0527民初400号保险合同纠纷一案原告赵某于2014年7月向被告中国人寿白水支公司处投保了《国寿新相知卡（A）》意外伤害医疗保险。2015年2月原告赵某骑摩托车发生单方事故，致其左腓骨多段粉碎性骨折，被他人被送往白水县骨科医院实施手术。被告人寿公司答辩称白水县骨科医院不属于保险合同约定的医疗服务机构。法院审理时虽认定双方的保险合同真实合法，约定医疗服务机构有效，但仍认定原告赵某受伤后本人失去意识，无法选择医疗机构，需要立即就医，在此情况下不应免除被告人寿公司的赔偿责任。

随着意外健康险的深入推广，即便作为财险公司，意外健康险理赔的工作量、重要性均将更加突显。想必日后还会出现其他更为复杂的问题等待我们一一解决。但无论情形如何错综变化，理赔实务中仍应该把握好“以法律为准绳、以约定为依据”的大方向，既不触碰法律红线，也要以法律理念为被保险人做好理赔服务工作，更要为保险人意外健康险合法合规、盈利增长做好后台支持工作，以期整个保险行业意外健康险的有序发展。

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