胃癌全胃切除术后早期肠内营养的临床效果*

彭德伟 汪雪 周礼 李锋 王梦桥 葛海龙

(成都市第五人民医院外科，四川 成都 611130)

胃癌作为消化系统的恶性肿瘤具有较高的发病率和死亡率[1-2]，其初期临床症状不典型，容易与其他消化系统疾病混淆。若未及时有效的治疗，会严重影响患者预后。手术治疗是胃癌治疗的有效手段，而全胃切除术是胃癌根治术最常用的方法之一[3-4]。

胃癌患者因长期消瘦、纳差等多种原因，常导致贫血、低蛋白血症和营养不良等[5-6]。全胃切除的手术创伤，术后禁食,引起术后胃的解剖结构和生理功能受损，更加重胃癌患者的营养不良[7]。因此，全胃切除术后有效的营养支持治疗，对胃癌患者术后修复和并发症的控制等至关重要。

全胃切除术后的营养支持治疗包括传统全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)[8]。本文选取2012年5月～2017年5月成都市第五人民医院124例胃癌全胃切除术患者，分别辅以早期肠内营养和肠外营养支持治疗，观察TPN和EEN的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年5月～2017年5月于我院治疗，行全胃切除术胃癌患者124例,分为肠内营养组和肠外营养组，每组各62例。其中男84 例，女40例；病变位于胃底部者48例，胃体部者22例，胃窦部者54例。两组患者年龄、性别、病程、病变部位、分期和术前营养状态(体重、血清白蛋白、血红蛋白)差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性(见表1)。纳入标准：病理确诊为胃癌；未行放、化疗；心、肝、肾功能正常；无其他慢性疾病(包括：消化系统疾病、内分泌及代谢性疾病)；无明显感染；无胃肠手术史；均行全胃切除和食管空肠Roux-en-Y吻合肠道重建手术。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 General data of two groups

1.2 治疗方法 两组患者均采用全胃切除和食管空肠Roux-en-Y吻合术，术后预防感染。肠内营养组在食管空肠吻合口下40cm置入鼻肠管；术后先滴注温生理盐水250 ml，30ml / h，若患者无不适，通过鼻肠管匀速滴入肠内营养剂，营养剂剂量1500m L/d，滴入速度50m L/h；肠内营养剂1000ml含蛋白质40g，碳水化合物123g，脂肪38.9g，维生素0.26g，微量元素4.24g；在肠内营养的治疗过程中，若胃肠功能恢复后，自由饮水；肠内营养时间为7天。肠外营养组使用三升袋(葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、多种维生素和微量元素)静脉滴注；前3天提供热量17kcal/kg·d，氮量0.13g/kg·d，后4d热量25kcal /kg·d，氮量0.19g/kg·d。

1.3 观察指标 观察两组患者术后营养状态(体质量、血清总蛋白、血清白蛋白)、术后恢复(肛门排气时间、住院时间)及不良反应。

2 结果

2.1 两组患者的营养状态 手术前两组患者的体质量、血清白蛋白和血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05)；经1周营养支持治疗后，两组患者的体质量、血清白蛋白和血红蛋白与治疗前变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

Table2Nutritionalstatusofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

体质量血清白蛋白血红蛋白肠内营养组术前67.36±11.8736.43±4.64128±19.29术后8d63.19±12.0133.71±4.28117±18.03肠外营养组术前69.06±12.0238.43±5.61118±22.21术后8d64.75±11.2135.21±4.89109±21.05

2.2 两组患者术后恢复情况比较 肠内营养组的肛门排气时间和住院时间短于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table3Analexhausttimeandhospitalizationtimeinenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

组别肛门排气时间(h)住院时间(d)肠内营养组40.08±20.07①10.17±2.08①肠外营养组82.08±22.3914.17±3.12

注：与肠外营养组比较，①P<0.05

2.3 两组患者不良反应率比较 治疗的不良反应包括恶心、腹涨和腹泻等，肠内营养组的不良反应率低于肠外营养组(P<0.05)，见表4。

Table4Adverseeffectsofenteralnutritiongroupandparenteralnutritiongroup

组别恶心腹涨腹泻其他不良反应率(×10-2)肠内营养组433016.13①肠外营养组656230.65

注：与肠外营养组比较，①P<0.05

3 讨论

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发生与多种因素有关，包括遗传因素、环境因素、饮食习惯、精神因素等，幽门螺杆菌感染、胃息肉和胃粘膜异型增生等为胃癌的危险因素[9-10]。近年，随着人们生活方式及饮食结构的改变，胃癌呈现发生率升高和年轻化趋势。

胃大部切除、全胃切除等手术方式为治疗胃癌的有效方法[3,11]。临床全胃切除较胃大部切除对胃癌的治疗效果更好。全胃切除术及消化道重建为较大的创伤，手术失血会致患者体内蛋白质和营养物质丢失，机体应激反应使患者处于高分解代谢状态，增加营养物质的消耗。同时，胃癌患者术前往往处于长时期的营养消耗，均存在不同程度的营养不良。本研究表明，全胃切除手术患者的营养状态与并发症如：胃肠吻合口瘘、切口愈合不良及感染等有较为密切的关系[12]。术后营养支持能够满足术后机体高分解代谢状态下营养物质的需求，维持机体重要脏器的结构和功能，减少术后并发症的发生。因此，胃癌全胃切除术后的营养支持治疗具有重要意义[13-14]。

营养支持包括全肠外营养和肠内营养两种方式。1968年，Dudrick和Wilmore通过静脉方式，供给肠道功能发生障碍状态下营养，开始了全肠外营养支持方式。近年随着基础理论和临床制剂的不断改进，全肠外营养也不断的完善。本文通过包括体质量，血清白蛋白和血红蛋白等营养状态的指标，研究发现肠内营养组和肠外营养组的营养状态类似，没有显著性差异。说明两种方法对病人的手术后的恢复具有类似的作用。

目前，全肠外营养广泛地应用于手术后营养支持，临床效果良好。但全肠外营养可导致肠黏膜的萎缩，增加肠黏膜的通透性，降低肠道屏障功能及肠道免疫功能，可能增加多种并发症的风险[15-16]。肠内营养直接供给肠黏膜细胞营养物质，改善肠黏膜的营养状态，从而有效维持肠黏膜结构和功能。同时，肠内营养有利于体液免疫功能(IgG、IgM、IgA)及细胞免疫功能(CD4、CD4/CD8，NK细胞)的恢复[17-18]。因此，肠内营养支持较肠外营养支持更为有利。恶心、腹涨、腹泻为两组患者主要不良反应，其不良反应率分别为16.13%、30.65%。肠内营养支持的不良反应低于肠外营养支持，结果和许多报道类似[16-19]。这些结果可能为两种营养支持对肠粘膜的功能影响不同导致的。全肠外营养引起的肠黏膜的萎缩，增加肠黏膜的通透性，降低肠道屏障功能及肠道免疫功能可能导致肠细菌、毒素易位和菌血症等，甚至更为严重的并发症。

通常肠内营养需要等待胃肠功能恢复后才能进行。传统观点认为，胃肠功能恢复指标为肠鸣音恢复、肠道排气。近来研究认为，胃肠功能恢复指标之一的胃肠移动性运动复合波在腹部手术后30 min即可恢复。腹部手术后，主要以胃和结肠麻痹为主。而小肠的运动和消化吸收功能在术后数小时内恢复，为腹部手术后早期肠内营养支持提供了理论依据[19-20]。本研究显示，胃癌手术治疗患者早期肠内营养支持和肠外营养支持的营养状态没有明显差异。但早期肠内营养支持患者肠道功能较肠外营养支持患者肠道功能恢复快。表现在肠内营养组的肛门排气时间和住院时间短于肠外营养组[21-23]。

4 结论

胃癌手术治疗患者早期肠内营养支持和肠外营养支持的营养状态没有明显差异。但术后早期采用肠内营养能促进肠功能及早恢复，可缩短住院时间和减少不良反应。