加速康复心脏外科理念在经皮冠状动脉介入治疗术后的护理*

2018-10-17李黎申晓芬杨庆娟邓建平倪伟

西部医学 2018年10期

李黎申晓芬杨庆娟邓建平倪伟

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院心内科,四川南充 637000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最早由丹麦HenrikKehlet教授提出，以循证医学为基础，应用一系列的围术期优化处理措施，减少手术应激反应及并发症，加速患者术后康复。其基本理念是减少手术及相关措施对机体应激，尽可能使机体的内在生理功能保持稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间[1]。迄今为止，大多数加速康复外科的研究都只限于心脏外科患者领域[2-6]，心血管内科患者经皮冠状动脉介入治疗术后的加速康复外科的理念应用甚少。因此，本研究纳入我院心血管内科收治的冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠状动脉介入治疗术患者382例，其中172例为常规护理的基础上贯穿加速康复心脏外科(enhancedrecovery after cardiac surgery ，ERACS)理念，探讨ERACS理念在心血管内科介入冠脉支架手术患者围术期护理中的可行性和有效性评价，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月～2017年6月我院心血管内科收治的冠状动脉粥样硬化性心脏病，非急诊经皮冠状动脉介入治疗术患者382例，210例为常规护理组(对照组)，172例为ERACS组(观察组)。对照组合并高血压病95例，糖尿病46例，高脂血症77例，慢性支气管炎肺气肿31例。观察组合并高血压病76例，糖尿病31例，高脂血症58例，慢性支气管炎肺气肿20例。所有患者均在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗术，对照组行心血管内科常规护理，观察组结合ERACS理念，实施相应的护理。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较Table1 General data of the two groups

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理观察组入院后，我科ERACS护理负责人即向患者及其家属介绍介入术后心脏快速康复的理念及获益，取得患者及其家属的理解和配合。全面评估患者病情及合并症，并制定个体化的护理方案。术前宣教因人而异，针对每个患者具体的心理状态和文化程度，通过口头宣教，宣传册或展板等形式进行ERACS相关知识宣教，包括ERACS的具体措施。术前用药对抗炎症，疼痛，焦虑，睡眠障碍。宣教经皮冠状动脉介入治疗手术过程，并取得患者和家属的理解和配合，消除患者负面情绪。对照组入院后实施常规护理。

1.2.2 术中护理两组均采用局部麻醉下经皮冠状动脉介入治疗，桡动脉径路。手术创伤小，出血少，生理机能影响小。术中注意给患者创造温馨舒适的治疗环境，给病人足够的安全感，注意肢体保暖，血流动力学实时监测并积极处理并发症。对照组实施常规液体及体温管理。

1.2.3 术后护理 ①不限制进食：观察组术后返回病房如血流动力学平稳，无胃肠道不适，即可正常饮食。② 早期功能锻炼：观察组一般术后卧床12小时，局部适当压迫止血，期间开始抬臀锻炼和双踝运动，预防下肢深静脉血栓形成。然后指导协助患者在病室内早、中、晚各运动5～15分钟，循序渐进活动，加速术后心脏功能康复。③ 个体化护理措施：观察组针对患者具体病情进行有效护理，实施有效医患交流，使患者避免紧张情绪，合理饮食，睡眠充足，把血压、血脂和血糖等危险因素指标控制在理想水平。④其它：指导患者进行深呼吸及有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生；术后3天复查胸片，心电图、血脂、血糖和血细胞分析等指标，达出院标准后即可出院。对照组实施术后常规护理。

1.3 观察指标

1.3.1 观察支架手术情况评估冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠状动脉介入治疗术过程中患者应激情况，以术前 1h(T0)、手术时(T1)手术完成时(T3)为各时间点，记录患者收缩压、心率、体温变化。

1.3.2 观察康复时间患者术后下床活动时间和术后住院时间等情况均进行详细的评价和记录 , 为实验分析和总结提供基础和依据。

2 结果

2.1 两组患者术后收缩压、心率和体温变化观察组患者手术后收缩压、心率和体温情况均明显优于对照组 , 差异有统计学意义 (P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术后应激情况比较Table 2 Comparison of postopercotive stress between the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 两组患者术后下床活动时间和术后住院时间比较观察组患者术后下床活动时间和术后住院时间均明显优于对照组 , 差异有统计学意义 (P<0.05),见表3。

Table3Postoperativeactivitiesandpostoperativehospitalstayofthetwogroups

组别术后下床活动时间(h)术后住院时间(d)观察组2.0±0.3 ①6.3±2.4①对照组4.1±0.39.1±1.3T-5.81-75.33P0.0000.001

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

1997 年，丹麦Kehlet 报道了改进系列手术措施，以减轻机体生理病理的反应，取得结直肠手术后加速康复的效果，称之为快速通道外科(FTS)。在2010 年后，多数学者称为促进手术后恢复的程序，现多称之为 ERAS( enhanced recovery after surgery)，我们译之为“加速康复外科”，是对某一类手术的有关措施进行系列的简化和改进[7]。ERAS是一种全新的康复理念, 指是在围术期护理服务过程中应用各种已经证明有效和优质的护理方法来减少手术的应激性和并发症 , 改善患者预后 , 对患者手术后的康复和疗效的提高均有一定的作用[8-9]。ERAS在心脏外科手术中的应用为患者的术后快速康复奠定了良好的基础, 减少患者疼痛, 降低肺部并发症的危险，能保证患者的营养供应 , 避免了不合理饮食对患者康复造成的负面影响。同时，早期适当并循序渐进地活动改善了患者的预后, 尽早恢复患者活动能力和各项身体技能 , 这理念的应用有效的提高了患者术后的康复速度 , 具有显著的临床效果 , 是一种全面、理想的护理模式[10-12]。

近年，ERAS在国内心脏外科中的应用有所增加，它降低了医疗费用，缩短住院时间，增加患者满意度，并取得了明显的效果[13-15]。研究结果表明，在对心脏外科手术患者实施护理服务的过程中 , ERAS理念的运用可以改善患者术后体温、收缩压和心率等指标 , 缩短了拔管时间、下床活动时间和术后住院时间 , 是一种理想的护理方法 , 值得予以临床推广和运用[16]。张继芝等在心脏瓣膜置换术患者围术期护理中应用ERAS的理念，研究结果表明，ERAS理念应用于心脏瓣膜置换围手术期患者可有效促进患者术后康复，减少术后并发症的发生，缩短患者住院时间，降低住院费用，从而提升患者满意度[17]。

《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》为ERAS的广泛应用提供了标准与方法[18]。医护人员应积极探索其临床可行性及优越性，同时应理性、客观地看待，在应用ERAS前应充分考虑患者的个体差异及医院资源和技术水平，以保障其顺利实施。随着目前专家共识的发布，ERAS在国内心脏病人围术期的应用有增多趋势，但是，ERAS理念在冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠状动脉介入治疗术的探讨和应用鲜有报道，本研究结果表示，研究组患者术后收缩压、心率、体温、下床活动时间和术后住院时间等情况均明显优于对照组。