医院近10年肾活检成年患者性别、年龄及疾病谱变化研究

蔡莹 杨金国 吴迪英 郭蓓 许红 蒋晓立 陈生

近几十年来，慢性肾脏病（CKD）的发病率逐年上 升。数据显示，1995至2004年，美国每年接受肾脏替代治疗的患者由279.5/百万人口上升至339.4/百万人口[1]。一项2012年的调查显示，中国成人的CKD患病率已高达10.8%[2]。对CKD的早期诊断和治疗，可以延缓CKD的进展及终末期肾脏病（ESRD）的发生。有学者指出，1993至2007年，我国原发性肾脏病（PGD）的疾病谱发生了较大变化，表现为IgA肾病（IgAN）与微小病变肾病（MCD）的发病率上升，而系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、毛细血管内增生性肾小球肾炎（EPGN）及膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的发病率下降[3]。基于此，本研究通过分析1 229例在宁波市医疗中心李惠利医院接受肾活检患者的肾脏疾病病理类型分布特征，探讨近10年来成年患者性别、年龄及肾脏病理疾病谱的演变，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2008至2017年共10年间在宁波市医疗中心李惠利医院接受肾活检的肾脏疾病患者1229例，其中428例选自前5年（2008至2012年），801例选自后5年（2013至2017年）。排除其中信息不全的54例，未成年的17例（＜18岁），最终纳入1 158例资料完全的成人患者。

1.2 方法

1.2.1 基本方法 收集患者的性别、年龄与病理诊断，并记录于Excel表中。

1.2.2 肾活检组织病理学检查 原位肾活检取得的肾组织分为3份（光镜、电镜及免疫荧光）送检。

1.2.3 肾脏病理诊断与分类标准 病理科医师根据WHO 1995年肾小球疾病组织学分型方案[4]，结合病史及实验室检查结果，并与临床肾脏病学医师讨论，最终得出肾脏病理诊断。分类如下：PGD包括IgAN、膜性肾病（MN）、MCD、局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）、MsPGN、EPGN、MPGN、局灶性肾炎（FGN）、硬化性肾小球肾炎及其它未分类的肾小球疾病。继发性肾脏病（SGD）包括狼疮性肾炎（LN）、过敏性紫癜肾炎（HSPN）、干燥综合征肾损害、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变（AN）、轻链肾病（LCN）、高血压肾损害或良性肾小动脉硬化症（BANS）、系统性血管炎肾损害及乙肝相关性肾损害。肾小管间质病（TID）包括急性间质性肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎及其它肾小管间质疾病。遗传性肾炎（HN）包括Alport综合征、Fabry病、薄基底膜肾病及其它遗传性肾脏病。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0软件统计；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，两组比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2008至2017年，本中心共有资料完全的成人肾活检患者1 158例，其中前5年401例，后5年757例。PGD 950例占82.0%，SGD 159例占 13.7%，TID 17例占1.5%，HN 9例占0.8%，其它23例占2.0%。

2.1 患者年龄分布特征 本中心接受肾活检患者的年龄为 18～81（43.7±14.6）岁；前 5 年患者年龄 18～75（40.1±13.6）岁，后 5 年患者年龄 18～81（45.6±14.7）岁，后5年患者年龄明显大于前5年（P＜0.05）。将患者根据年龄分为 5个组（18～30岁,31～40岁,41～50岁,51～60岁和＞60岁），41～50岁组所占比例最高为24.1%，其次是 18～30岁组占 21.5%，31～40岁组占 20.8%，51～60岁组占17.7%，60岁以上组占15.9%，见图1。

图1 成人肾活检患者年龄分布特征

PGD、SGD、TID及HN患者的年龄分别为（43.4±14.6）、（44.3±15.6）、（47.4±11.2）、（36.4±12.7）岁，其中男性患者年龄分别为（45.1±15.2）、（47.7±16.4）、（49.0±9.1）、（18.0.7±0.0）岁，女性患者年龄分别为（41.7±13.7）、（41.4±14.4）、（44.7±11.7）、（39.1±10.5）岁。PGD 与 HN患者的年龄比较无统计学差异（P＞0.05）。TID患者年龄明显大于PGD、SGD及HN患者（均P＜0.05），而SGD与HN患者年龄比较无统计学差异（P＞0.05）。在PGD及SGD患者中，男性患者的年龄明显高于女性患者（均P＜0.05），而在HN患者中，女性患者的年龄明显高于男性（P＜0.05）。TID患者中男性与女性的年龄比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 肾活检病理疾病谱前后5年的分布与演变 950例PGD患者中，前5年有338例，后5年有612例。159例SGD患者中，前5年有26例，后5年有113例。17例TID患者中，前5年有6例，后5年有11例。9例HN患者中，前5年有1例，后5年有8例。前后5年相比，PGD的比例明显下降（P＜0.05），SGD和HN的比例明显上升（P＜0.05），而TID的比例比较无统计学差异（P＞0.05），见图 2。

图2 2008至2012年与2013至2017年肾活检病理疾病谱比较（与2008至2012年比较，*P＜0.05）

2.3 10年间肾脏病理疾病谱变化趋势 将本中心1 158例肾活检患者按每2年1组分为5组，分析10年间肾脏病理疾病谱变化趋势。PGD始终为最主要的肾脏病理类型，但比例却逐年下降；作为第二常见的病理类型SGD，其比例逐年上升；TID和HN所占比例较小且变化较小；见图3。

图3 2008至2017年间肾脏病理疾病谱变化趋势

2.3.1 PGD疾病谱 PGD患者的年龄为（43.4±14.6）岁，其中男性为（45.1±15.2）岁，女性为（41.7±13.7）岁，男性患者年龄大于女性患者（P＜0.05）。PGD患者的年龄分布特征见表1，各种病理类型PGD患者的年龄分布特征比较有统计学差异（P＜0.05）。

表1 PGD患者年龄分布特征[例（%）]

本中心10年间PGD患者中共有491例男性患者和459例女性患者，男性与女性的比例为1∶0.935，男性患者多于女性患者。PGD患者的性别分布特征见图4。在 MCD、FSGS、MPGN、MsPGN、MN 及 GML 患者中，男性患者占较大比例，分别为54.2%、57.8%、75.0%、53.0%、61.7%和56.4%；而IgAN患者中女性占有较大比例，为55.0%。

图4 PGD患者各病理类型性别分布特征

本中心10年间950例PGD患者中，IgAN 489例占 51.5%，MN 243例占 25.6%，MCD 59例占 6.2%，MsPGN 66例占6.9%，GML 39例占 4.1%，FSGS 45例占4.7%，其它如FGN和MPGN所占比例较小。前后5年相比，MN（前5年占 16.3%，后 5年占30.7%）、MCD（前5年占3.0%，后5年占8.0%）和FSGS（前 5年占3.0%，后5年占5.7%）的比例明显上升（均P＜0.05）。与之相反，IgAN（前 5年占56.2%，后5年占48.9%）、GML（前5年占8.3%，后5年占1.8%）和MsPGN（前 5年占11.5%，后5年占4.4%）的比例明显下降（均P＜0.05），见图 5。

图5 2008至2017年间成人PGD病理疾病谱（与2008至2012年比较，*P＜0.05）

2.3.2 SGD疾病谱 SGD的年龄为（44.3±15.6）岁，其中男性为（47.7±16.4）岁，女性为（41.4±14.4）岁，男性患者的年龄大于女性患者（P＜0.05）。男性患者70例，女性患者89例，男女比例1∶1.271，女性患者多于男性。

本中心159例SGD患者中，LN患者53例占33.3%，HSN患者36例占22.6%，DN患者26例占16.4%，血管炎肾损害患者10例占6.3%，单克隆免疫球蛋白相关肾损害患者14例占8.8%（其中13例AN，1例 LCN）。前后5年比较，LN由52.2%明显下降至 25.7%（P＜0.05），而 DN 由 0%明显上升至 23.0%（P＜0.05），见图6。

图6 2008至2012年与2013至2017年成人SGD病理疾病谱（与2008至2012年比较，*P＜0.05）

3 讨论

本中心肾活检患者的平均年龄为43.7岁，而其他研究报道的平均年龄为25～35岁，明显低于本研究，这与他们将18岁以下的未成年人纳入研究有关[5-6]。本中心肾活检患者的年龄分布以18～50岁所占比例最大。后5年肾活检的肾脏疾病患者年龄明显高于前5年，60岁以上的肾活检患者占比也增多（由前5年的8.4%上升至后5年的19.8%）。其他研究有类似的发现，肾活检患者的年龄呈逐年增大的趋势[7]。这说明随着医学知识的普及与医疗技术的提高，肾活检的并发症越来越少见，其为临床诊断提供了较大的依据，患者对肾活检的接受度也越来越高。总的来说，本中心肾活检患者的平均年龄约44岁，大部分在18～50岁。本研究还显示TID患者的年龄大于PGD及SGD患者。

本中心10年间PGD是最常见的肾脏病理类型，约占82%。后5年PGD的比例显著下降。SGD是第二常见的肾病理类型，后5年SGD和HN的比例呈现一个上升趋势。南京金陵医院国家肾脏病临床研究中心的刘志红院士团队分析了2003至2014年40 759例肾活检病理，发现PGD占67.07%，SGD占26.42%，HN占2.54%，TID占2.94%，亦发现PGD呈现一个逐年递减的趋势而SGD呈现一个逐年递增的趋势[6]。本中心的PGD及SGD患者比例与其他地区相似，但与某些地区有些差距。可能的原因如下：（1）所选取的样本有别，其他地区多数纳入了18岁以下的少年儿童；（2）不同国家地区肾活检指征与诊断标准有区别；（3）不同国家和地区医疗水平有差距。

本中心数据显示IgAN为PGD中最主要的病理类型。10年来肾脏病理疾病谱有了一个较大程度的改变，主要表现为IgAN、GML和MsPGN比例的下降，而MN、MCD和FSGS的比例则有一个上升的趋势。美国的一项研究显示，IgAN的发病率从1975至1985年的0.7/10万人年上升至1994至2003年的2.1/10万人年[8]。国外较多研究报道显示IgAN的比例为11.8%～43.0%，与本研究相近[9-11]。MN的分布特征也与其他研究类似，随着年龄的增大发病率逐渐升高，从前5年的16.3%上升至后5年的30.7%[7,9]。PGD中，FSGS与MPGN的发病率较低，这在不同国家之间差异较大。在西方国家，近年来FSGS的发病率逐年上升，约占10.5%～34.8%，已成为PGD中的第二常见病理类型，某些报道中甚至占据PGD中的第一位，MPGN发病率也呈现一个上升的趋势[12-16]。然而，国内的报道显示中国的FSGS和MPGN的发病率较低[6]。环境、种族及遗传背景或可能有一定的影响。

本中心近10年来，SGD的发病率有一定程度的上升。其中女性患者的比例（56.0%）显著高于男性（44.0%）。LN为SGD中最常见的病理类型，占33.3%，HSN占22.6%，DN占16.4%，血管炎肾损害占6.3%，单克隆免疫球蛋白相关肾损害占8.8%，其它病理类型占的比例较小。前后5年比较，LN的发病率从52.2%下降至25.7%，而DN的发病率由0%上升至23.0%，这与其他地区的研究结果相似[17]。在这些研究中，LN为SGD中最主要的病理类型[10,17]。本研究结果显示，肾活检病理类型中DN及高血压肾损害的比例比LN低，而实际临床中DN及高血压肾损害的发病率远较LN高的多，这是因为临床中DN和高血压肾损害的临床表现较为典型，多数患者并没有行肾活检来明确病理诊断。因此，DN和高血压肾损害在本研究中所占比例较小。

综上所述，本研究报道了本中心近10年的肾活检病理类型，探讨了肾脏病理疾病谱的演变。研究显示，PGD始终是成人肾活检中最主要的病理类型，而IgAN又为PGD中最常见类型，近年来SGD的比例有上升趋势。本研究反应了中国沿海地区的肾脏病理疾病谱分布特征，为肾脏病学的流行病学、疾病预防及临床诊治提供了一定的参考。