跨省就医直接结算在北京某医院的运行分析

唐佳骥 曾 多 宋 磊

（1首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730；2优时比中国 北京 100022）

北京市自2017年2月开始在定点 医疗机构试点跨省就医住院费用直接结算工作（以下简称异地就医直接结算工作）。作为一家学科特色鲜明的大型三级甲等综合医院，北京某医院年出院病例超过9万，其中非北京市医保患者占比60%。面对异地就医直接结算工作，该院积极参与试点任务并落实相关政策，及时完成院内HIS和北京医保系统的升级，于2017年3月1日正式开通异地就医直接结算系统。上线以来，异地结算系统运行平稳。本文提取该院截止到2018年5月的异地就医直接结算病例进行分析，以促进该项工作取得更好成效。

1 北京市异地就医直接结算概况

2017年2月13日，北京市人社局下发《关于北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》（京人社医保发〔2017〕35号）。该文件对就诊患者和接诊医院都提出了明确的要求，患者需于参保地在国家平台办理转诊备案，持社保卡办理住院登记时，需主动告知工作人员为异地直接结算人员，并主动出示社保卡、实名制就医；异地就医直接结算人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

患者享受报销政策应执行北京市医保目录和医疗保险规定的支付范围及有关规定，报销政策执行参保地起付线、报销比例和封顶线。医院对异地就医患者视同北京市医保患者管理。

异地就医患者的服务与管理工作，不仅是医院的职责和义务，而且对医院的改革发展和医保规范化管理均有重要意义。作为北京市异地就医直接结算先期试点医院，该院由院长挂帅，迅速成立工作领导小组和应急小组，医保办负责全面协调。相关部门围绕异地就医直接结算工作迅速开展就诊流程梳理、建立协调机制、信息系统改造、多形式宣传培训和建立监管与反馈机制等工作，为符合条件的异地就医患者创造直接结算的良好环境。

表1 异地就医直接结算病例费用情况

图1 异地就医直接结算各月例数即结算等待天数

表2 异地就医直接结算病例出院结算等待天数情况分析

表3 异地就医直接结算病例各年龄段结算例数和占比情况

2 阶段性运行效果分析

2.1 结算人次迅速增加，结算效率稳步提升

异地就医直接结算人次和结算金额迅速增长，结算等待天数稳步下降。如表1所示，截止到2018年5月31日，该院异地就医直接结算系统运行一年多以来，共结算4912人次，结算总金额7836.27万元，其中患者负担3683.03万元，患者负担比例47%，次均费用15953.32元。

该院不断优化管理，提高服务效率，实现出院、审核、结算等环节无缝衔接，尽最大努力缩短结算等待时间，减轻异地就医患者在京的生活开支等负担。如图1所示，在结算时间方面，患者的总体平均结算等待天数为0.77天，平均结算等待天数由2017年4月的1.5天下降至2018年5月的0.61天，等待期缩短了将近一天。

表2数据显示，62.64%的异地就医患者是在出院当日就完成费用结算，出院当天及出院后3天完成结算的病例占总数的95.09%。

表4 异地就医直接结算病例各类参保人员结算例数、占比情况和年龄分布

表5 异地就医直接结算病例疾病分布

2.2 结算患者主要集中在老年人和退休人群

从表3可以看出，该院接诊的异地就医直接结算患者中，61岁至70岁的占总数的30.68%，50岁以上的占总数的73.07%。

从表4可知，该院接诊的异地就医直接结算患者中，48.80%是退休人员，平均年龄67.66岁；31.27%是在职人员，平均年龄48.82岁，退休人员和在职人员结算量占总结算量的80.07%。

2.3 患者疾病主要分布在眼科和耳鼻喉科相关疾病

从表5可以看出，白内障患者的占比明显高出其他疾病结算量，占总数的29.66%，其次为青光眼、老年性黄斑变性和孔源性视网膜脱离等疾病。从表6看，异地就医直接结算病例主要就诊科室为眼科和耳鼻喉科，分别占总结算量的52.54%和18.26%，占总数的70.80%。

2.4 患者主要来自北京市周边省市

已接诊的异地医保患者来自28个省份和新疆生产建设兵团，但主要集中河北、山西、内蒙古、山东、黑龙江、辽宁、河南及安徽等8个省，结算量占总数的81.06%，距离北京市较近的天津市患者量并不突出，目前未接诊一例上海市患者（见表7）。

2.5 学科特色吸引患者

眼科和耳鼻喉科是该院的两个国家级重点学科，分析该院接诊的异地就医患者发现，该院接诊的异地就医患者基本覆盖了全国各个省市和自治区，其中70.80%的患者选择的是眼科和耳鼻喉科就诊。可见，学科特色是吸引外埠患者的重要原因。打造专科特色，无论是对医院发展还是患者救治都会起到正面作用。

表6 各科室异地就医直接结算情况

表7 各省医保患者在该院出院直接结算情况

3 建议

3.1 做好异地就医系统监控，关注人力资源配置

随着社会知晓度增加、系统和转诊流程逐渐流畅，异地医保直接结算量将继续增加，经办机构和医院医保部门的工作压力也随之增加，咨询业务、费用审核和转诊审批等工作量与日俱增。建议相关单位关注医保从业人员的工作量和人力资源配比情况，及时调整人力，引入“互联网+医疗保障”思路，充分利用互联网、大数据等新模式，助力医保监控、审核与备案，为参保人员提供便捷安全的备案服务，实现医疗费用智能审核功能，提高工作效率和质量，让医保从业人员从重复性工作中解放出来。

3.2 探索异地就医付费方式改革

实际操作中发现，由于个别省份的医保目录和北京市的医保目录差异较大，使异地直接结算和回居住地手工报销之间待遇差较大，导致发生退费重结、患者与医院或医保经办机构之间发生矛盾等问题。同时，目前异地医保直接结算统一采用按项目付费也是导致报销差异的一个原因，建议在适当的时间点，试行对异地就医采用按病种支付方式，有效控制基金不合理使用，提高基金使用效率，发挥支付方式的杠杆作用，进一步规范医疗服务行为。这样既可以优化医疗资源配置，也可以缓解医院在资金垫付上的压力。

3.3 强化分级诊疗体系建设，引导有序合理就医，防止顾此失彼

异地就医直接结算为参保人免去垫付医药费用的负担，因此患者会更多地流向城市及大型三甲医院。异地就医直接结算可能引起“集中就医”的问题，如果管理不到位，可能会对分级诊疗制度带来影响，增加参保地医保基金支付的风险。通过对结算量与日俱增情况的分析发现，来诊患者的疾病并非都是难治型复杂疾病，部分治疗方案成熟的疾病在患者居住地就可以完成治疗，无需来京就诊，因此，应深入分析来京就医患者的医疗数据，不同地区应制定针对性区域转诊备案机制，引导患者合理就医。同时，利用“互联网+远程医疗”技术，实现远程治疗，强化医联体建设，强化区域医疗服务水平，提升基层救治能力，有序引导患者就医流向，避免无序就医。