上海市基本医疗保险监督管理办法实施效果评估研究

吕大伟 许 宏 梁 鸿 张 明 朱 畅

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200125；2复旦大学 上海 200433；3上海市医疗保险监督检查所 上海 200041）

2011年5月1日，经上海市政府第96次常务会议审议通过，《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称《医保监管办法》）正式实施，这是在医保监管领域全国第一部地方政府规章，对指导上海医保监管部门依法行政，维护医保基金安全和参保人员权益等方面起到了不可替代的作用。

为进一步了解《医保监管办法》的实施绩效，本文结合《上海市规章立法后评估办法》的有关要求，全面客观地对《医保监管办法》进行综合评估。

1 评估对象

评估对象为《医保监管办法》及相关配套医保监管政策规定。一方面，评估是否存在与上位法相抵触的内容，制度措施是否合理，是否符合公平、公正的原则，是否适应社会经济发展的需要，是否存在与其他规章不相协调的内容等；另一方面，评估公众、行政相对人等对规章及其主要制度的知晓度、满意度，制度措施是否可行，相关配套制度建设情况，规章的执行情况和效果等。

2 评估方法

评估工作综合运用了文献检索、问卷调查、历史数据分析、专家论证和座谈交流的评估方法，对《医保监管办法》实施后绩效进行综合评价。

文献检索数据库包括中国知网、维普、万方数据库等，在文献检索的基础上，对相关文献进行对比、归纳、总结。根据不同的调查对象设计了“市民问卷”和“定点医药机构和医生问卷”。“市民问卷”共随机发放并回收有效问卷811份，“定点医药机构和医生问卷”共随机发放并回收有效问卷843份。

历史数据来源于2006年-2017年上海医保监管部门查实的医保违法行为及处罚情况，采用EXCEL 2007对比录入，对《医保监管办法》实施前后主要指标的变化进行统计分析。

论证专家来自国家医保局、市发改委、市财政局、市公安局、市卫健委、市食药监局等部门相关领域，并随机选取了定点公办医疗机构、定点民办医疗机构、定点零售药店各10家的医保负责人进行座谈交流。

3 评估结果

3.1 制度规范性

3.1.1 制度合法性

2011年，根据国家相关文件，结合地方实际情况，形成统一且相对独立的覆盖各类医保制度的《医保监管办法》。在起草过程中，多次召开座谈会，听取各方意见；公开举行了立法听证会，相关人大代表和政协委员，市民代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表、基层工会代表、相关委办局代表参加听证会。《医保监管办法》规定了医保监督检查的范围、医保监督管理部门及工作职责、违法违规行为的法律责任等，符合《中华人民共和国立法法》《上海市人民代表大会常务委员会关于市人民政府制定规章设定行政处罚罚款限额的规定》等法律法规的内容。

3.1.2 制度合理性

《医保监管办法》在对违法责任的规定上体现了平等对待和最小侵害性。在违法对象的规定方面，对定点医药机构和个人的法律责任分条规定；在处理手段的规定方面，根据违法行为产生的后果，给予不同的处理。主要以责令改正、追回基金为主，并可处以相应的罚款；对情节严重的定点医药机构还应当中止结算、取消定点资格，对情节严重的个人还可以采取改变医保费用记帐结算方式的措施。通过对违法行为和法律责任作出规定，加强对严重违法行为的制约手段，明确了执法分工，规范了执法程序，以实现规范执法、公正执法。

3.1.3 制度协调性

《医保监管办法》的出台是对《上海市城镇职工基本医疗保险办法》等相关法律责任的细化，也弥补了当时城镇居民基本医疗保险缺少监督管理规定的空白。随后，根据实际工作需要，按照医改要求，医保、公安、卫生、药监等相关部门相互协作，先后出台了《关于加强本市医疗保险欺诈案件查处和移送工作的通知》《关于开展本市定点医疗机构执业医师医保、卫生联合约谈工作的通知》等文件，形成监管合力，充分发挥了《医保监管办法》的效力。

3.2 实施有效性

3.2.1 知晓认证满意度调查

自《医保监管办法》公布以来，上海医保部门通过媒体、编印宣传手册、定期培训等多种形式向定点医疗机构、定点零售药店及参保人员宣传介绍相关内容和规定，为《医保监管办法》的有效实施打下了坚实的基础。从调查问卷收集的数据来看，市民、定点医药机构医保负责人和医生对《医保监管办法》的知晓率较高，知晓率均在87.9%以上；在对《医保监管办法》的认知度方面，定点公立医院医保负责人最高（75.6%），其次是定点民营医院（53.8%），定点零售药店和医生认知程度相似（47%）；市民涉及个人的七个违法行为判断准确率非常高，除重复就诊外的其他六项违法行为的判断准确率均在92%以上；不同受访对象对《医保监管办法》均表现出较高的满意度，对《医保监管办法》不满意的比例均低于5%（见表1-4）。

表1 不同受访对象对《医保监管办法》知晓情况统计

表2 定点医药机构医保负责人、医生对《医保监管办法》的认知程度统计

表3 受访市民对《医保监管办法》的认知程度统计

表4 受访对象对《医保监管办法》满意度的统计

3.2.2 法条执行情况

《医保监管办法》所列条款基本得到了有效运用和执行。其中，对定点医疗机构处理涉及的条款主要集中在《医保监管办法》第十六条（二）（三）（四）（五）（六）；对定点零售药店处理涉及的条款主要集中在《医保监管办法》第十六条（四）（见表5）。

3.2.3 实施前后追款情况

《医保监管办法》出台后，定点医疗机构、定点零售药店和参保个人医保违法行为的追款金额有明显提升。其中，对定点医疗机构的追款金额提升了47.2%，对定点零售药店的追款金额提升了101.9%，对参保个人的追款金额提升了110.2%（见表6）。

3.2.4 配套制度制定

《医保监管办法》实施后，上海医保部门先后出台了相关的配套制度，如《上海市基本医疗保险行政处罚等裁量基准的规定（试行）》《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》《上海市基本医疗保险行政执法文书规范（试行）》等，有效提高了《医保监管办法》的可行性。

4 评估结论

4.1 《医保监管办法》是确立上海医保监管体系的重要基础

《医保监管办法》从法律上确认了医保监管行政执法的合法地位，明确了市医保监督所为行政执法单位，医保监督检查为行政执法行为，为医保监管从单纯经办机构稽核审核走向与执法单位依法监督检查双结合提供了“上海经验”。经过多年实践探索，围绕《医保监管办法》，上海基本形成“五个一”医保监管体系：一是制定一部政府规章（《医保监管办法》）；二是组建一支监管队伍（“一处一所”）；三是确立一个管理核心（“三基两定一结算”）；四是形成一个工作机制（“联合执法”）；五是建立一个监管信息系统（“网上监控”）。从而有效地促进了上海医保监管水平的提升。

表5 2015年-2017年监督检查、行政处罚中相关条例违反及涉及金额（单位：万元）

表6 《医保监管办法》出台前后5年医保监督所追款情况（单位：万元）

4.2 《医保监管办法》为打击医保违规违法行为提供了法律支撑

《医保监管办法》实施前，上海缺少覆盖各项医疗保险统一的法律规范；现有文件缺乏对定点医药机构违规违法行为的必要界定，且操作性弱。《医保监管办法》实施后，医保监督检查行政执法追款金额和行政处罚数有明显提升，所列条款基本得到了有效运用和执行，挽回了大量医保基金损失，为有效打击各类医保违规违法行为提供了强有力的法律支撑。市民、定点医药机构和医生广泛认为《医保监管办法》“保障参保人员基本医疗需求，规范和加强医保监督管理活动，维护医保基金安全”的目的基本实现。

4.3 《医保监管办法》营造了强化宣传社会参与的良好氛围

《医保监管办法》实施后，上海医保部门反复通过媒体宣传、编印手册、定期培训及案例宣讲等多种形式，向定点医药机构及参保人员宣传介绍《医保监管办法》的内容及配套规定，大大增加了相关人员对《医保监管办法》的知晓认知度。通过完善举报奖励制度，搭建监督平台、畅通监督渠道，鼓励和支持参保个人、单位、社会组织和新闻媒体等社会各方面参与医保基金监管，进一步增强了广大参保人员和医务工作者严格遵守医保规章制度的自觉性，达到了宣传法规、强化监管、净化环境、震慑犯罪的目的。

5 建议

《医保监管办法》制度规范合理合法，实施效果确实，较好促进了医保监管水平提升，有力打击了各类医保违法行为，充分保障了参保人员合法权益，可为国家层面开展医保监管立法探索提供一定的实践经验。

就上海而言，可以适时对《医保监管办法》进行初步修订，主要原因是按照国家相关要求，需修订与国家“放管服”等相关法规政策不相协调的部分，如删除定点审批相关规定，补充异地就医监管等相关内容。

在修订过程中，建议要与国家医保机构改革要求相适应，如进一步明确区级医保监管部门监管主体职责，加强基层医保监管人员配备；增加定点医药机构协议化管理的相关内容，形成医保行政执法与经办机构稽核的监管合力等；另一方面，充分利用信息化手段，为加强医保全过程监管提供足够的法律支撑，以进一步提高医保监管的科学性和有效性。