医保法制监管需全方位多视角

邓 勇北京中医药大学法律系副教授

目前，社会保险法主要是在事后监管方面进行了规定，而对医疗保险的事前、事中监管尚未提及。监管体系的不健全导致即使事后对违法者进行了严厉处罚，医保监管秩序仍受到了破坏，依旧不能从源头上减少甚至杜绝违法违规现象发生。因此，医保法制监管需要完善监管手段衔接，逐步建立事前、事中、事后相衔接的的全方位医保监管体系。

在事前监管方面，由于医学的专业性和信息的不对称，医生往往成为医疗服务消费的主导者，因此，减少过度医疗，控制医疗费用的过快增长，就要从源头上管好医生手中这支“笔”。医保医师制度是医保对医疗服务费用监管从医院到医生的前置延伸，对进一步规范医生处方行为、压缩过度医疗的存在空间意义重大。另外，除对医师的医疗服务行为进行监管外，还应强化对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，严格执行定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出机制，适度提高准入门槛，及时取消不符合条件的定点医疗机构和定点零售药店协议资格，做到事前严把关口。

在事中监管方面，通过信息化建设与法制衔接，建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的医疗保险医疗费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。另外，完善医保实时监控系统，发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析优势，依托违规指数预警和趋势监控功能，创新开展网警巡查工作模式。全面优化短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控等执法程序，督促定点医药机构规范诊疗行为，自觉远离违规警戒线，不碰违法高压线，将监管方向由事后向事中追溯延伸。

在事后监管方面，首先，要针对当下破坏医保秩序的重点问题，包括过度医疗、违规开具大处方等，视情节轻重给予警告、罚款、吊销执业证书等行政处罚，情节严重者追究刑事责任。其次，对定点医疗机构和定点零售药店可考虑增加处罚种类，如对出现骗保两次以上的医疗机构，不仅要取消其医保服务资质，营业执照也要吊销。此外，可以建立违法失信行为记录归集公示制度，通过政府有关部门网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果，发挥社会诚信体系的作用。最后，加大对违规就医者的查处力度，为增加处罚的有效性和威慑性，还可考虑将套取医保资金达到一定数额者列入黑名单，降低其报销比例或冻结其社保卡的结算功能。