焦作市破解因病致贫的实践与思考

(焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

在实施精准扶贫脱贫攻坚战中，焦作市注重解决困难群众因病致贫、因病返贫问题，形成了一套在基本医疗保险、大病保险基础上的，由政府出资、职能部门管理、商保经办的托底救助的完整政策体系和运行机制。通过实践，收到财政资金绩效提高、托底救助对象实现脱贫、党群干群关系更加密切等社会叠加效应。

1 实施背景

焦作市总人口373万人，其中生活困难人员19.5万人，约54%为因病致贫。党的十八大以来，为有效解决困难群众因病致贫返贫难题，焦作市认真学习领会和贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，积极探索破解“一人患病、全家致贫返贫”难题的长效机制和治本之策，于2014年在全省率先实施了困难群众大病补充医疗保险制度。此项制度，由政府出资、职能部门管理、委托商业保险公司经办，在城乡居民基本医保和大病保险制度基础上，对困难群众重特大疾病患者发生的医疗费用给予进一步保障。

焦作市困难群众大病补充医疗保险按年人均100元的标准筹集资金。起付线为3000元，超出3000元的部分分别按40%、50%、60%、80%、90%的比例报销，上不封顶。报销比例高于全省平均水平10个百分点。

2016年12月，河南省政府决定从2017年起推广焦作市的做法，在全省开展困难群众大病补充医疗保险。2017年以来，焦作市进一步完善困难群众大病补充医疗保险制度，开展医保扶贫托底救助工程试点。为此，市政府出台了专门文件，规定托底救助由财政出资，商保公司经办，并于2018年在全市实施。此举进一步减轻了困难群众的医疗负担，尤其是患重特大疾病的困难群众。目前，全市共为2160名困难群众报销医疗总费用569.4万元，报销比例达到89.4%。为1.5万名困难群众解决了因病致贫问题。

2 “四重保障”筹资及待遇标准

按照焦作市人民政府的有关文件规定，享受扶贫托底救助的对象为：具有本市户口、参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人员。这部分人员在住院报销时享受到以下四重保险待遇，且城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险全省实施统一政策。

2.1 基本医疗保险待遇

2018年，城乡居民基本医疗保险筹资标准为670元/人（个人缴纳180元，各级财政补助490元），纳入统筹基金。参保群众可享受普通门诊、门诊慢性病、重特大疾病和住院医疗待遇，由医保经办机构经办管理（见表1、表2）。

表1 焦作市城乡居民基本医疗保险门诊待遇

表2 焦作市城乡居民基本医疗保险住院待遇

2.2 大病医疗待遇

大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，2017年筹资标准为人均32元，划拨给商业保险协作机构，并由其负责结算，合规自付累计医疗费用1.5万元-5万元（含）按50%比例报销，5万元-10万元（含）按60%比例报销，10万元以上按70%比例报销，封顶线为40万元（见表3）。

表3 焦作市城乡居民大病保险待遇

2.3 大病补充医疗保险待遇

大病补充医疗保险通过政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。2017年筹资标准为100元/人·年，划拨给商业保险协作机构，由市、县（市、区）财政共同承担，市县财政承担比例为3∶7。保障对象为本市户籍参加城乡居民基本医疗保险的居民，且符合建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童条件之一。在定点医疗机构累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由大病补充医疗保险资金支付的医疗费用，由定点医疗机构与承办的商业保险机构结算（见表4）。

2.4 托底救助保险待遇

焦作市规定，托底救助工作由人社部门牵头，财政出资，商业保险机构经办，对建档立卡贫困人口每年按人均140元标准筹集专项财政资金，给予重点扶持，划拨给商业保险协作机构，市县两级财政按2∶8比例分担，待遇标准见表5。

表4 焦作市城乡居民大病补充医疗保险待遇

表5 焦作市城乡居民医保托底救助待遇

3 配套措施

解决困难群众因病致贫、因病返贫，既要精准施策，实现应保尽保，又要不断完善医保支付方式，规范医疗行为，实现医保制度健康可持续发展。对此，焦作医保不断完善制度建设，破解因病致贫难题。

3.1 精准识别，实现应保尽保

一是加强协作。与扶贫、民政、公安、地税等部门密切协作，摸清困难群众底数，实行每季度精准识别、精准调整。二是扩大宣传。利用全民参保登记的契机，组建政策宣讲团，开展乡村宣传月活动，一村一场培训会，一户一本宣传册。充分利用新闻媒体、微信公众号、人社在线直播平台等方式，扩大医保政策宣传，让困难群众充分了解并主动参加医疗保险，自觉维护合法权益。三是实现应保尽保。组织市县乡村四级经办人员，逐户走访、逐人调查，分类施策、力促参保，不漏一户、不落一人。目前，全市19.5万名困难群众基本医疗保险参保率和大病补充医疗保险参保率均到达100%。

3.2 多措并举，规范医疗行为

为严格控制不合理医疗费用，确保困难群众大病补充医保资金运行效益，加强对医疗机构服务行为的监管。一是实行医保总额预算制度，并向按病种、按人头付费的复合型付费方式转变。其中，首批按病种付费病种达到329种。二是落实分级诊疗制度，引导患者合理有序就医。按医院级别制定差异化的报销政策，引导“小病进社区、大病进医院”。实施门诊重症慢性病分级诊疗制度；从医保基金中按人均25元支付给乡村医生，支持卫计委落实签约医生服务制；发挥医保导向作用，支持落实医疗联合体专家坐诊制和基层首诊、双向转诊制。三是加强监控，减少医疗违规行为。在全省率先实施全国基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市建设，建立健全事前提醒、事中控制、事后稽核的医疗保险监控体系，对过度医疗进行信息化实时监管和预警提示。四是充分发挥商业保险机构作用，组织健康管理专业人员成立健康服务小组，深入困难群众家中提供健康服务。全市16.6万名困难群众在专业健康服务的指导下，有效避免或减少了生病住院而产生的医疗费用支出负担。

3.3 持续完善医保制度，切实缓解因病致贫

在推进医改工作中发现，尽管实施大病补充医保制度缓解了看病难问题，但困难群众仍负担不了大病重病医疗费用，有的患者不敢去看，甚至得了癌症仍坐等在家不敢住院。

对此，焦作市从2017年7月1日起在武陟县、温县试点实施医保精准扶贫托底救助工程，对建档立卡贫困人口，筹集专项财政资金给予重点医保扶持，并在党的十九大期间首批兑付了待遇。该制度实行合规医疗费用“三个全额报销”，即在住院治疗方面，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的个人负担的合规费用全额报销；在县级和市级定点医疗机构住院个人负担总费用累计达到4000元和6000元的合规费用全额报销。在门诊治疗方面，符合省市规定的34种重特大疾病和重症慢性病的，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后的门诊合规费用全额报销。

4 实施成效

4.1 群众获得感幸福感提升

群众的获得感和幸福感，来自于基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险和托底救助这一整套保障体系，这几项制度发挥了合力作用。

一是个人负担有效减轻。2017年，全市城乡居民住院43.7万人次，住院率13.16%，报销医疗费用13.9亿元，次均报销费用3181元；门诊重症慢性病就医27.9万人次，报销医疗费用8225万元。享受城乡居民大病保险待遇1.96万人次，共报销医疗费用11996.98万元，次均报销费用6121元。享受大病补充医疗保险待遇的困难群众12505人次，报销金额2544.83万元，次均报销费用2036元。

二是精准扶贫托底救助成效显著。2017年7月以来，实施医保精准扶贫托底救助工程的武陟县、温县，共27853名建档立卡贫困人口纳入医保精准扶贫托底救助范围，筹集托底救助资金194.97万元（半年人均补助资金为70元），其中市财政负担38.99万元，县财政负担155.98万元。

截至当年年底，两个试点县已对1371名建档立卡贫困人员的门诊和住院费用，给予了医保精准扶贫托底救助122.44万元，其中医疗总费用为718.21万元，合规费用683.69万元，非合规费用34.52万元。经基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助报销共计561.25万元，剩余合规费用再给予托底救助，累计报销683.69万元，报销比例达95.2%，贫困群众的合规费用基本上都得到了报销。

4.2 政府公信力增强

破解“看病贵”和因病致贫返贫，是群众最关心最直接最现实的问题之一。焦作市政府在基本医保和大病保险的基础上，建立困难群众大病补充保险和托底救助保险制度，形成四重保障体系，极大地减轻了困难群众的医疗负担，深得民心，政府的公信力空前提升。

同时，在坚持政府主导，保证基本医疗保障投入的前提下，积极通过市场化运作，由商业保险公司承办困难群众大病补充保险、困难群众托底救助保险，既弥补了经办机构人员和办公经费不足的问题，又发挥了商业保险公司的作用，有利于商保的发展。

5 两点思考

5.1 厘清基本医保与医疗救助的关系

基本医疗保险讲求权责清晰，权利义务对应。因此，基本医疗保险在起付线、报销比例、支付限额上不应该向哪一个群体倾斜，否则对参保的其他群体就有失公平。焦作市建立的困难群众大病补充保险和托底救助制度，实质上是有特定保障对象的专项医疗救助政策，对困难群众中的重特大疾病患者而言，起到了雪中送炭的作用，因此收到了很好的效果。

通过“四重保障”，使困难群体避免了因病致贫或返贫。这说明，焦作市政府既坚持了基本医疗保险的基本原则，又以人民为中心，从解决人民最关心最直接最现实的问题入手，创造性地实施两项救助制度，增强了医疗保障体系的整体保障功能。防范和减少因病致贫，决不能靠基本医疗保险单打独斗，建立多层次的医疗保障体系并发挥其整体作用才是治本之道。

5.2 坚持实事求是的原则，因地制宜制定政策

医保制度改革应结合本地实际情况，充分考虑基金运行状况，在科学调研测算的基础上，出台相关政策制度，做好各项制度设计和衔接。焦作市在建立大病补充保险和托底救助机制之前，做了大量摸底调查和测算工作，为政府科学决策提供了可靠的数据支撑和案例参考。同时，应充分运用政府与市场两个手段，发挥好政府的主导作用和市场的决定性作用，确保政策的可操作性和可持续性。