不同剂量地佐辛对腹腔镜胆囊切除术后疼痛及炎性反应影响

刘春明， 于 晶， 赵 爽， 金文英

1.解放军第二〇三医院 麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161000；2.沈阳军区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110016

胆囊炎是临床上常见的疾病，虽然不会对患者造成严重的生命危害，但在发作期间的严重疼痛，常使患者无法忍受[1]。腹腔镜手术虽然比常规开腹手术创伤小，且恢复快，但并不意味着不会产生疼痛[2-3]。术中二氧化碳气腹使膈肌上抬，刺激膈神经，引起内脏黏膜缺血、缺氧及高碳酸血症，增强炎性反应，而这些原因导致的疼痛往往容易被医护人员所忽视，从而给患者身心带来巨大的伤害。有研究报道，地佐辛是μ受体部分激动剂，具有镇痛作用强、成瘾性小，可广泛应用于术后疼痛[4]。本研究旨在探讨不同剂量地佐辛对腹腔镜胆囊切除术引起的炎性反应及术后疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1—12月于解放军203医院择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的患者60例为研究对象。其中，男性29例，女性31例；年龄40～60岁，平均年龄(55.3±1.6)岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。患者无消化性溃疡病史，无严重肝、肾功能不全，既往无服用类固醇消炎药史。采取随机数字表法将患者分为A组(地佐辛0.05 mg/kg)和B组(地佐辛0.10 mg/kg组)，每组各30例。两组患者的性别、年龄、术前肝肾功能等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 入室后开放静脉通路，输注乳酸林格氏液。接心电监护仪，连续监测心率(heart rate，HR)、血压、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率。两组患者术前30 min均静脉滴注氟比洛芬酯50 mg。A组患者胆囊切除术后即刻静脉滴注地佐辛0.05 mg/kg；B组患者胆囊切除术后即刻静脉滴注地佐辛0.10 mg/kg。麻醉诱导用药为咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.30μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，罗库溴铵0.60 mg/kg，待麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，氧流量为2 L/min，调节潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min)维持麻醉。术中根据血压(基础值±20%)调节药物用量，平均动脉压(mean artery pressure，MAP)<60 mmHg给予麻黄碱，HR<45次/min给予阿托品。手术结束时停丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢复，神志清楚，能抬头，吸空气SpO2≥95%时拔除气管导管。两组患者均未使用静脉自控镇痛，若患者术后视觉模拟量表评分(visual analog scale，VAS)≥5分，给予哌替啶50 mg肌注。

1.3 观察指标 比较两组患者的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间的。记录术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)静态、动态(剧烈咳嗽或突然翻身时)VAS评分及Ramsay镇静评分。VAS评分：0分表示无痛，评分<3分为良好，3～4分为基本满意，评分≥5分为差。Ramsay镇静评分：1分，焦虑、躁动、烦躁；2分，合作、有定向力、安静；3分，只对指令有反应；4分，入睡，但对刺激反应敏捷；5分，入睡，对刺激反应缓慢；6分，不能唤醒。分别于麻醉前、术后24 h、术后48 h抽取患者静脉血4 ml，采用免疫投射比浊法检测两组C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2 结果

2.1 两组患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间比较 两组患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼、苏醒时间、拔管时间的比较

2.2 两组患者VAS评分及Ramsay镇静评分比较 B组T1～T3时静态VAS评分、T1～T4时动态VAS评分均低于A组，T1时Ramsay镇静评分高于A组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者VAS评分比较评分/分)

表3 两组患者Ramsay镇静评分比较评分/分)

2.3 两组患者术后CRP水平比较 两组患者术后24、48 h的CRP水平均不同程度上升，且 A组均高于B组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后CRP水平比较浓度/mg·L-1)

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术除导致切口痛外，还可导致平面较高、位置较深且弥漫的急性内脏疼痛，疼痛定位常常不准确。手术的创伤和疼痛还会引起炎性反应和心理障碍，从而对机体产生不良影响。

阿片类镇痛药是目前临床上已知的效价最强的镇痛药物之一，也是术后镇痛的首选用药。地佐辛作为阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效价为吗啡的5～8倍，对于μ受体具有激动和拮抗双重作用[5-6]，μ受体的拮抗作用使胃肠道平滑肌松弛，可降低恶心、呕吐的发生率[7]；对于κ受体具有完全激动作用，其通过激动脊神经细胞膜上的κ受体产生脊髓水平的镇痛，镇痛作用强、成瘾性低、起效快、持续时间长。本研究结果发现，与A组比较，B组T1～T3时静态VAS评分及T1～T4时动态VAS评分均降低，提示0.10 mg/kg地佐辛起到良好的术后镇痛作用。

CRP在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用，是一种由肝生成的非特异性的炎症标志物，在急性创伤和感染时血浓度急剧升高，临床上常用于监测组织损伤和组织破坏[8-9]。本研究结果显示，两组患者术后均出现炎性反应，主要表现为CRP升高，但术后B组CRP水平显著低于A组，这也表明静脉滴注0.10 mg/kg地佐辛不仅可以减轻术后疼痛，而且能够抑制炎性反应，增强患者的免疫力。

综上所述，胆囊切除术后即刻静脉滴注地佐辛0.10 mg/kg，能够提供良好的术后镇痛，减轻术后炎性反应，符合微创手术核心理念，有利于腹腔镜手术患者康复，同时还能缩短住院时间，减少医疗费用，是一种安全有效的术后镇痛给药方案。