心痛方联合重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床研究

齐延伟， 吴桂云， 李华清， 郝增尧， 王淑敏

黄骅市人民医院 急诊科，河北 黄骅 061100

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病患者致死和致残的主要原因。近年来，AMI的血运重建和二级预防取得重要进展，但与AMI冠脉血运重建相关的1年内心血管事件发生率仍高达18%[1]。在常规西医治疗的基础上联合中药治疗，可明显提高治疗效果。研究报道，益气活血中药联合西药用于治疗AMI，能显著降低患者的病死率及并发症发生率，有效改善心肌灌注，减轻心肌再灌注损伤，改善心功能及AMI后生活质量[2-3]。AMI在中医上属痰瘀互结气滞证，治疗应采用疏肝豁痰化瘀之方[4]。本研究探讨心痛方联合重组人尿激酶原治疗AMI临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2017年3月黄骅市人民医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者128例为研究对象，根据患者入院顺序，随机将患者分为常规组(n=64)与联合组(n=64)。常规组患者男性42例，女性22例；年龄21～75岁，平均年龄(63.42±8.51)岁；有吸烟史患者37例，既往心肌梗死病史患者12例；合并高血压40例，高脂血症16例，糖尿病17例；Killip心功能分级，Ⅰ级38例，Ⅱ级22例，Ⅲ级4例。常规组患者男性43例，女性21例；年龄22～75岁，平均年龄(64.61±7.39)岁；有吸烟史患者38例，既往心肌梗死病史患者13例；合并高血压41例，高脂血症15例，糖尿病18例；Killip心功能分级，Ⅰ级40例，Ⅱ级21例，Ⅲ级3例。两组患者性别比例、年龄、吸烟史、心肌梗死病史、合并症及心功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组 给予心电监护、吸氧、绝对卧床休息；阿司匹林肠溶片(上海信谊百路达药业，国药准字：H31022475)+硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业，国药准字：H20120035)抗血小板聚集；低分子量肝素钠(齐鲁制药，国药准字：H20000095)抗凝；单硝酸异山梨酯葡萄糖注射液(郑州永和制药，国药准字：H20030454)扩张冠脉；酒石酸美托洛尔注射液(辰欣药业，国药准字：H20013312)降低心率；阿托伐他汀钙片(浙江新东港药业，国药准字：H20163270)调脂、稳定斑块；盐酸贝那普利片(北京诺华制药，国药准字：H20000292)延缓心室重构等。溶栓治疗主要使用注射用重组人尿激酶原(上海天士力药业，国药准字：S20110003)，规格5 mg/支。治疗前先给予静脉注射肝素60 U/kg，而后12 U/(kg·h)维持；将20 mg注射用重组人尿激酶原于10 ml生理盐水溶解后，3 min内静脉推注完毕，而后将30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴注完毕。

1.2.2 联合组 在常规组治疗基础上给予心痛方治疗。心痛方组方：柴胡10 g，白芥子5 g，栝蒌10 g，川芎10 g，郁金10 g，桃仁10 g，蒲黄10 g，九香虫5 g，甘草5 g，汤剂由我院中医科煎制，200 ml/剂。患者早晚各服1剂，疗程2个月。

1.3 观察指标 患者均采取入院检查和电话随访的形式进行6个月随访。记录并比较两组患者入院时、治疗6个月后的中医证候评分(traditional Chinese medicine symptom scores，TCMSS)、血瘀症状评分(blood stasis syndrome score，BSSS)。治疗6个月时的终点发生情况，包括主要终点(死亡、非致死性心肌梗死、血运重建)和次要终点(缺血性卒中、因心绞痛再次入院、心力衰竭和休克)。

2 结果

2.1 治疗前、治疗6个月后两组患者TCMSS、BSSS评分比较 入院时，两组患者TCMSS总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，联合组患者TCMSS总评分为(3.86±1.68)分，显著低于常规组的(4.32±1.79)分，差异有统计学意义(P<0.05)，症候差异主要为胸痛、自汗和失眠。见表1。治疗前，两组患者BSSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，联合组患者BSSS评分为(11.48±4.33)分，显著低于常规组的(13.79±5.29)分，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者临床终点事件比较 常规组临床终点事件的发生率为25.0%(16/64)，显著高于联合组的12.5%(8/64)，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，常规组因心绞痛再次住院患者6例(9.4%)，联合组为2例(3.1%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前、治疗6个月后两组患者TCMSS评分评分/分)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 Kaplan-Meier分析 对临床终点中的“因心绞痛再次住院”事件进一步行Kaplan-Meier生存分析。结果显示，联合组在治疗6个月内因心绞痛导致再入院的无事件存活率显著高于常规组(χ2=4.700，P=0.030)。见图1。

2.4 临床终点相关因素 Cox回归分析对临床终点可能相关的因素进行Cox比例风险回归分析，采用后退法(α剔除=0.05)进行因素筛选和剔除。心痛方、心功能不全、糖尿病、再灌注治疗和早期运用血管紧张素转换酶抑制剂因素被最终保留于Cox回归模型中(P<0.05)。其中，心功能不全和糖尿病是影响临床终点的危害因素，而心痛方、再灌注治疗和早期运用血管紧张素转换酶抑制剂是临床终点的保护因素。见表2。

图1 治疗6个月内因心绞痛再次入院的Kaplan-Meier分析曲线

因素回归系数P值HR值95%可信区间心功能不全0.471 0.0181.6011.084～2.364糖尿病0.562 0.0381.7551.032～2.986心痛方-0.904 0.0020.4050.228～0.719再灌注治疗-1.044 0.0030.3520.177～0.702早期运用血管紧张素转换酶抑制剂-0.614 0.0280.5410.313～0.936

3 讨论

冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血导致新鲜血栓，从而阻塞冠状动脉是引发急性ST段抬高型心肌梗死的主要原因，发生AMI后进行血运重建是主要的治疗方式。溶栓治疗主要用于发病在溶栓时间窗内、无溶栓禁忌证，但拒绝急诊介入或就诊医院无急诊介入条件的患者。溶栓治疗可使AMI患者病死率降至8%～10%[5]。对于无条件第一时间接受介入治疗的患者，可先行溶栓治疗开通冠状动脉，缓解病情。中西医联合治疗AMI患者可增加心肌灌注，降低心肌再灌注损伤，改善心功能[6]。多中心双盲随机安慰剂对照研究显示，溶栓联合中药治疗可有效减少急性冠状动脉综合征患者术后冠状动脉再狭窄率[7]。AMI属中医“气滞血瘀”“痰瘀互结”范畴，血瘀贯穿AMI病程，88.3%的AMI患者有血瘀症[8]，治疗可采用疏肝之法。临床用于治疗AMI的中药较多，而心痛方以疏肝豁痰化瘀为主，可用于治疗AMI患者的胸痹心痛[9]。

本研究结果显示，治疗6个月后，联合组患者TCMSS、BSSS评分均低于常规组，主要表现在胸痛、自汗和失眠方面，表明心痛方可发挥活血、化痰、调气、益气还阳的作用，不仅可缓解胸痛，还可调气行阳。本研究结果显示，在治疗6个月后联合组患者临床终点事件的发生率及因心绞痛导致再次入院率明显较常规组下降，说明心痛方是患者预后的有益保护因素。Cox风险比例回归模型分析结果显示，心功能不全和糖尿病是影响临床终点的危险因素，而心痛方、再灌注治疗和早期运用血管紧张素转换酶抑制剂是临床终点的保护因素，与既往研究结果一致[10]。此外，本研究也存在一定局限性：(1)心痛方组包括二级预防冠状动脉粥样硬化的药物，但需要终生使用，本研究患者用药时间较短，心痛方临床效果可能不明显；(2)本研究随访时间较短，样本相对较少，可能存在偏倚。

综上所述，心痛方联合重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死，可显著降低TCMSS评分、BSSS评分及因心绞痛导致的再次入院率，显著改善患者预后。