不同目标血糖管理对脓毒症患者心功能影响研究

栾一君， 庄 亮

1.哈尔滨医科大学附飞行员第一医院 脑外绿色通道，黑龙江 哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学附属第二医院 ICU，黑龙江 哈尔滨 150086

脓毒症可因疾病的进展加重内分泌及代谢紊乱，从而导致血糖水平的不断升高。这种血糖水平异常升高的情况不仅能够改变血管内径，通过循环分布对机体组织灌注造成不良影响，同时还能够进一步加重机体存在的炎症反应，对心功能产生直接或间接的抑制作用[1-2]。有研究报道，心功能良好可作为组织灌注的原动力，通过对组织灌注的情况进行改善，有效减轻炎症反应，将目标血糖控制在10 mmol/L以下，可获得良好的预后[3]。本研究旨在探讨不同目标血糖管理对脓毒症患者心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年5月至2017年5月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的60例脓毒症患者为研究对象。纳入标准：按照华盛顿国际脓毒症定义会议提出的诊断标准[4]，排除合并严重心脑血管疾病者、肝肾功能障碍者、肿瘤性疾病者、孕妇及哺乳期女性。采用随机数字表法将患者分为A组、B组及C组，每组各20例。A组中，男性12例，女性8例；年龄40～68岁，平均年龄(49.23±4.12)岁；疾病类型：肺部感染6例，腹部感染8例，软组织感染6例。B组中，男性11例，女性9例；年龄42～65岁，平均年龄(48.77±4.02)岁；疾病类型：肺部感染7例，腹部感染7例，软组织感染6例。C组中，男性13例，女性7例；年龄41～63岁，平均年龄(49.23±3.89)岁；疾病类型：肺部感染6例，腹部感染9例，软组织感染5例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组控制血糖水平为4.4～6.1 mol/L，B组控制血糖水平为6.1～8.3 mol/L之间，C组控制血糖水平为8.3～10.0 mol/L。各组患者治疗方法均一致，具体如下：将胰岛素50 U加入至50 ml、0.9%的氯化钠溶液中，静脉注射。参考循证医学的原则，将脓毒症患者平均胰岛素敏感系数设置为40，初始剂量为当前的血糖与目标血糖范围中位数的差值×18/胰岛素的敏感系数[5]。连续给予约0.5 h的治疗后，对指尖血糖进行测量(此操作目的在于将血糖控制在目标血糖范围中位数的0.5 mmol/L左右波动)，当血糖水平出现的波动超过上述范围后，则适当的增加胰岛素的剂量，当血糖水平出现的波动向下方变化时，则需减少胰岛素泵入的速度及剂量，在达到目标血糖后，对胰岛素输注速度进行调整，从而维持血糖水平的稳定[6]。在此期间采用快速血糖仪对指尖的血糖进行监测，每次间隔时间维持在1～2 h。3组患者均给予脓毒症的常规基础治疗。

1.3 观察指标 采用胸壁超声心电图对患者的心功能指标进行测量，测量指标包括：左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣口舒张早期最大流速(E)及心房收缩期最大流速(A)的比值(E/A)。抽取患者空腹肘静脉血2.5 ml，将其放置在真空抗凝管中给予离心处理后，放置在-70℃的环境中保存待测，利用酶联免疫吸附法测量B型钠尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)浓度。

2 结果

2.1 各组患者临床资料比较 各组患者的体温、心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、白细胞计数(white blood count，WBC)、治疗前血糖及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 各组患者治疗前后心功能指标比较 血糖管理后，3组患者的LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A、B、C组E/A值依次降低，其中，A组与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B、C组BNP水平依次升高，其中，A组与B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后心功能指标比较

注：与A组比较，①P<0.05

3 讨论

大部分脓毒症患者均存在着不同程度的左心舒张功能不全的情况，在心室收缩及舒张的早期属于主动耗能的过程，在此期间所伴随的持续进展的能量代谢障碍是引起脓毒症心功能不全的重要原因[7]。有研究显示，在发生脓毒症后，机体通常可表现出以高血糖为主要特征的能量代谢障碍情况，并表现出水平持续升高的状态，此时炎症因子的水平也明显升高，而当体内炎症因子水平升高时，则会对患者心肌细胞的结构及功能造成破坏，对心功能造成损伤[8]。胰岛素不仅具有基础的降糖作用，同时还可发挥效果较好的抗炎、扩张血管、保护心肌细胞等重要作用。有研究发现，强化胰岛素治疗能够有效促进改善心肌的抑制状态，对心功能的恢复产生较好的促进作用[9]。因此，通过给予强化胰岛素治疗能够帮助稳定患者的心肌功能及状态，并对心功能的恢复产生较好的促进作用。

有研究报道，在机体发生脓毒症后，可伴随着胰岛素分泌不足及敏感性明显降低的情况，此时心肌葡萄糖氧化过程受到了较大的阻碍，耗氧的脂肪酸代谢呈现出过度活跃的状态，这在一定程度上加重了机体缺血缺氧的程度，导致心肌收缩力的降低，同时引起较为严重的心律失常[10]。脓毒症患者的心室存在增多的糖基化终产物N8-羧甲基赖氨酸的沉淀物，此类物质对患者心肌的顺应性造成了破坏，通过将血糖控制在较低的水平则有可能促进该物质的沉积，促进改善心室的舒展功能，与以往研究报道基本一致[11]。

综上所述，将脓毒症患者血糖控制于4.4～6.1 mmol/L，可有效改善其心功能指标，能够在一定程度上预防心功能衰竭，促进预后，可通过进一步扩大样本量分析，以获得更加精确的结论。