右美托咪定对全凭静脉麻醉妇科腹腔镜全子宫切除术患者丙泊酚用量及血流动力学影响

孙宏广， 龙志鑫， 魏喜静

秦皇岛市第二医院 1.麻醉科；2.手术室；3.内分泌科，河北 秦皇岛 066600

腹腔镜全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)是指利用腹腔镜这一微创手术工具，将子宫周围的韧带、血管及阴道壁切断，子宫切除后自阴道取出，然后再腹腔镜缝合阴道断端等一系列手术操作[1]。然而，腹腔镜手术及麻醉过程中均易对患者呼吸及循环系统产生影响，引发机体应激及内分泌激素释放，患者血流动力学也会产生不同程度的波动[2]。右美托咪定是一种新型的特异性、高选择性α2受体激动剂，具有辅助镇痛、镇静及抗交感神经的作用[3]。有研究报道，术前静脉泵注右美托咪定可减少丙泊酚用量[4]。本研究旨在探讨右美托咪定对全凭静脉麻醉妇科LTH患者丙泊酚用量及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年9月至2018年2月秦皇岛市第二医院收治的行全凭静脉麻醉妇科LTH患者80例为研究对象。纳入标准：美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；对本研究使用药物无禁忌证；无精神疾病。采用随机数字表法将患者分为常规组(n=40)和观察组(n=40)。常规组患者平均年龄(32.43±4.12)岁，平均体质量指数(22.79±1.45)kg/m2；宫外孕11例，卵巢囊肿15例，子宫肌瘤14例。观察组患者平均年龄(33.01±3.98)岁，平均体质量指数(22.63±1.71)kg/m2；宫外孕10例，卵巢囊肿17例，子宫肌瘤13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者术前均禁食12 h，进入手术室后均开放静脉通路，输注复方乳酸钠，常规监测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及脑电双频指数(bispectral index，BIS)等。观察组于麻醉诱导前10 min静脉输注盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限责任公司，规格为2.0 ml∶0.2 mg)，用药量为0.5 μg/kg，持续输注至术毕前20 min停药。常规组给予等容量生理盐水。两组采用相同的麻醉诱导方法：依次静脉注射枸橼酸舒芬太尼2～4 μg/kg，咪达唑仑注射液0.10～0.15 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg，靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为4.0 μg/ml。待患者意识消失后，BIS值在45～55时，行气管插管，连接麻醉机，调整呼吸参数。两组患者采用相同的麻醉维持方法，采用全凭静脉麻醉方式：瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，苯磺顺式阿曲库铵0.06～0.08 mg/(kg·h)，同时根据BIS值调整丙泊酚血浆靶浓度。手术结束缝皮前停用静脉麻醉药，术后观察麻醉恢复情况，待患者呼吸恢复满意、循环稳定后拔除气管导管，拔管后观察1 h，若无异常送回病房。

1.3 观察指标 记录两组患者输注右美托咪定前(T0)、插管时(T1)、气腹即刻(T2)、气腹后30 min(T3)、手术结束时(T4)的MAP、HR及丙泊酚血浆靶浓度情况。比较两组患者T0、T3时的白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血浆皮质醇(cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平，以及术后不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时间点丙泊酚用量、血流动力学比较 与T0时比较，常规组T1～T3时段HR、T1～T4时段MAP均升高，观察组T1～T3时段HR降低(P<0.05)；与常规组比较，观察组T1～T4时段HR、MAP、丙泊酚血浆靶浓度均降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点丙泊酚用量及血流动力学比较

注：1 mmHg=0.133 kPa；与T0时比较，①P<0.05

2.2 两组T0、T3时应激反应指标比较 两组T3时Cor、NE、IL-6水平均较T0时高，且观察组低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后不良反应发生情况比较 常规组术后出现苏醒期躁动4例，寒战5例，呕吐3例，口干4例，低血压5例，心动过缓3例，不良反应发生率为60.0%(24/40)。观察组术后出现苏醒期躁动1例，寒战3例，呕吐1例，口干6例，低血压6例，心动过缓4例，不良反应发生率为52.5%(21/40)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组T0、T3时应激反应指标比较浓度/ng·ml-1)

注：与T0时比较，①P<0.05

3 讨论

近年来，随着腹腔镜技术水平的提高，其在妇科诊断及手术治疗中的应用较为广泛。然而，术中二氧化碳气腹会引起患者剧烈的应激反应，因此时患者处于全身麻醉时期，若未给予良好的镇静、镇痛药物，易出现躁动、肌紧张、体动反应、喉痉挛等不良反应及严重的血流动力波动[5]。虽然，临床上许多手术已将丙泊酚全凭静脉麻醉作为首选麻醉方式，但长期大量泵注丙泊酚不仅会延迟苏醒时间，而且还呈剂量依赖性的抑制血小板聚集作用，增加术中风险[6]。右美托咪定为一种麻醉复合药，通常作用于脑干蓝斑核及周围神经系统，具有明显镇静、镇痛、抗焦作用，同时可产生剂量依赖性的HR、MAP降低，协同降低血浆儿茶酚胺浓度，维持血流动力学稳定[7]。

妇科LTH中使用右美托咪定辅助全凭静脉麻醉可有效抑制麻醉或手术时所产生的交感反射，维持血流动力学稳定，且因右美托咪定镇静效果较好，可相应减少术中丙泊酚用量[8]。当右美托咪定进入机体后，与α2受体结合，可降低交感神经张力，加强迷走神经活性，同时抑制腺苷酸环化酶活性及环磷腺苷的合成，减少钙离子内流至神经末梢，进一步减少递质释放，使突触前、后膜超级化，发挥镇静、抗应激反应等作用[9]。Cor是肾上腺皮质束状带分泌的一类糖皮质激素，当受到来自外部的不良刺激时会引起Cor的大量分泌，通常与刺激强度的大小、持续时间呈正相关[10]。NE主要由交感节后神经元、脑内肾上腺素能神经末梢合成和分泌，若分泌过多，易导致机体HR过快，MAP过低[11]。IL-6是机体防御机制和炎症因子的重要介质，可通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴促进NE的释放，常用于反映手术应激反应的强烈程度[12]。右美托咪定可与2c受体结合有关，2c受体与感觉历程、刺激诱导等运动行为的调节有关，同时抑制Cor、NE的分泌；超前镇痛抑制了组织损伤、疼痛所带来的炎性细胞因子释放，从而降低机体应激反应。本研究两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示术中使用右美托咪定麻醉，安全性良好。

综上所述，全凭静脉麻醉妇科LTH麻醉时采用右美托咪定，可减少丙泊酚用量，维持血流动力学稳定，同时减轻应激反应，安全性好。