小骨窗入路血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血疗效研究

付 强， 李绍山， 艾合买提·哈斯木， 魏康康， 周庆九

新疆医科大学第一附属医院 神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054

基底节区高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压严重的并发症之一，发病率、致残率及病死率均较高[1]。外科手术是治疗HICH的主要方式，但易损伤患者的脑组织，致使患者术后出现神经功能障碍，因此，选择合适的手术方式极为重要[2]。目前，外科手术方式包括传统骨瓣开颅术和小骨窗入路血肿清除术，传统骨瓣开颅术虽可降低病死率，但是术后预后效果差，并发症较多。小骨窗入路血肿清除术由于定位准确、损伤程度低，可迅速清除血肿并降低颅内压[3]。本研究通过比较两种治疗方式对HICH的临床疗效，旨在为临床提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2012年2月至2017年1月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治的67例HICH患者为研究对象，按照随机数字表法分为A组(n=33)和B组(n=34)。A组：男性19例，女性14例；年龄38～76岁，平均年龄(52.04±4.09)岁；出血量35～82 ml，平均(49.62±5.18)ml；病灶位置包括左侧基底节区18例，右侧基底节区15例。B组：男性19例，女性15例；年龄38～75岁，平均年龄(52.18±4.23)岁；出血量36～80 ml，平均(49.37±5.02)ml；左侧基底节区17例，右侧基底节区17例。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)发病至入院时间<24 h；(2)患者生命体征稳定；(3)患者的临床资料完整，且临床依从性高。排除标准：(1)由血管炎、血管畸形等造成的脑出血；(2)脑干出血及脑疝；(3)合并严重心、肝、肾等重要器官病变；(4)凝血功能障碍或长期服用抗凝药物；(5)研究中途退出。

1.3 研究方法 两组患者均在发病后6 h内送至我院。B组患者采用小骨窗入路血肿清除术：患者取仰卧位，头颅偏向健康侧，根据影像学检查结果确定血肿位置，预估血肿腔与头皮最近的距离，制定并标记手术入路；显露颅骨，钻孔后铣出骨窗，使用骨蜡封闭骨窗缘，防止出血；采用电凝术保证硬脑膜血液供应，悬吊后十字形切开；使用脑压板和吸引器逐层切开脑白质，术中避免碰触侧裂区动脉，轻柔清除血肿，处理过程中避免电凝，使用薄层明胶海绵压迫血肿腔，随后使用生理盐水反复清洗血肿腔至无血渗出，使用12号引流管留置血肿腔；关闭硬膜，留置负压引流管，止血缝合；术后24～72 h内拔出引流管。A组患者采用传统骨瓣开颅术，取扩大翼点入路，咬除1/3的蝶骨嵴外侧及颞骨平中颅窝底，悬吊硬膜后切开，在颞叶后部造瘘口，清除血肿方式同B组，复位颞后部和额部的骨瓣。术后比较两组患者的治疗总有效率、住院时间、血清P物质(Serum P，SP)、铁蛋白(Serum ferritin，SF)、术后并发症及Barthel评分。

1.4 评价标准 显效：彻底清除血肿，临床症状消失；有效：残留少许血肿，症状减轻，无需手术；无效：残留大量血肿，需再次手术，症状无改善。日常生活能力采用Barthel评分进行评估，满分100分，得分越低，功能障碍越严重。

治疗有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

B组患者的治疗有效率为88.2%(30/34)，明显高于A组的66.7%(22/33)，并发症发生率为8.8%(3/34)，明显低于A组的30.3%(10/33)，平均住院时间为(17.23±2.08)d，明显低于A组的(23.54±2.16)d，差异均有统计学意义(P<0.05)。

治疗前，两组患者血清SP、SF水平及Barthel评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者SP水平明显高于治疗前，SF水平显著低于治疗前，而B组患者SP、SF水平改善情况明显优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后12周Barthel评分均显著高于术前，且B组患者评分均明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者相关指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

高血压脑出血易发生在基底节区，基底节区位于颅脑皮层深部，传统的解剖路径不能到达深部血肿腔。HICH的治疗原则为清除颅内血肿，降低颅内压。传统的大骨瓣手术治疗风险大，正在逐渐被临床淘汰，而小骨窗入路血肿清除术对患者损伤小，已被广泛应用于临床[4-6]。

本研究结果发现，B组患者的治疗有效率明显高于A组，住院时间明显低于A组，提示小骨窗入路血肿清除术的临床疗效显著，创伤较小。SP、SF是神经胶质受损的蛋白标志物，B组患者治疗后血清SP和SF水平改善情况明显优于A组，说明小骨窗入路血肿清除术有助于神经胶质细胞的功能恢复[7]。HICH预后效果直接影响患者的生活质量，两组患者术后12周Barthel评分均明显高于术前，且B组患者Barthel评分明显高于A组，说明小骨窗入路血肿清除术能在短时间内明显改善患者的神经功能。血肿被快速清除后，解除其占位效应，降低水肿程度及二次伤害，可最大程度保护幸存的神经功能，提高患者预后效果，提升生活自理能力[8]。两组患者术后并发症主要为颅内感染、肺部感染、脑梗死及癫痫，B组患者的并发症发生率明显低于A组，其原因在于传统的骨瓣开颅血肿清除术显露的范围广，皮层造瘘大，手术时间过长，损伤周围脑组织及神经功能[9-10]。

综上所述，小骨窗入路血肿清除术手术安全有效，创伤小，可高效清除血肿，改善HICH患者的神经功能。