针刺治疗耳鸣的系统评价

谢慧 张瑾

耳鸣 (Tinnitus)是指患者自觉耳中或头颅鸣响然而周围环境中并无相应的声源的病证[1]。近年来,由于社会的发展和人们生活方式的改变,发病率有逐 年上升的趋势。 由于耳鸣的主观性特征,其发病机制至今不清,目前现代医学尚缺乏有确切疗效的治疗方法。寻求更为有效的手段防治耳鸣成为全球关注的焦点和难点。

本病迄今尚无特效、理想治疗方法,美国《耳鸣临床应用指南(Clinical Practice Guideline:Tinnitus)》[2],针对临床应用于耳鸣的八类治疗方法——教育与咨询,助听器评估,声治疗,认知行为疗法,药物治疗,膳食补充,针灸,经颅磁刺激等分别进行了评价。其中,对于针灸治疗,指南认为因为证据级别不足无法作出评价[2]。

越来越多的临床证据显示出针灸治疗该病的优势在于提供了除药物治疗之外的有效地替代治疗方法,能够减轻症状,提高生活质量,减少药物的使用和潜在的副作用,更加符合患者的意愿。同时,有学者认为针灸治疗耳鸣其可能的原因有:阻止毛细胞坏死;改善局部血液循环;提高耳蜗功能;提高听中枢皮层诱发电位波幅。虽然其机制还有待进一步研究,但是其疗效是肯定的[3]。针灸方法多种多样,加之针灸本身具有特殊性,故本研究仅对近年针刺治疗耳鸣的临床研究加以分析,以便为临床决策提供一定的证据,同时为进一步的临床研究提供一定的方法学建议。

1 资料与方法

1.1 文献资料选择标准

纳入标准:(1)研究类型:临床随机对照试验(random clinical trial ,RCT)。语种限中、英文。(2)研究对象:以耳鸣为主诉且临床确诊的患者,不论性别、年龄、种族及严重程度等差异。(3)干预措施:以针刺为干预措施;以假针刺或西药或中药为对照措施的试验。选穴、手法、治疗时间不限。(4)疗效判定标准:①总有效率;②治疗前后症状评分;③耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory,THI) ;④视觉评分量表(visual analog scales,VAS);⑤针刺治疗出现的副反应情况。

排除标准:(1)排除非随机对照试验、无对照试验、动物实验、重复发表文献。(2)妊娠或哺乳期、月经期妇女;合并严重的心脑血管疾病、肝、肾、血液系统疾病患者;有出血倾向的患者。(3)针刺以外的其他刺激穴位的干预措施,如穴位埋线等多种方法进行的治疗。

1.2 文献检索方法

英文检索:以acupuncture/acupuncture and moxibustion,tinnitus/neurogenic tinnitus,clinical trials,randomized controlled trials,检索Ovid LWW、PubMed数据库。中文检索:以针刺/针灸、耳鸣/神经性耳鸣、随机、随机对照试验为关键词检索CNKI、VIP、WanFang、CBM。检索时限均为从建库至2018年6月。

文献的筛选、资料提取与质量评价:由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则由两位评价员讨论解决。资料提取的主要内容包括:一般资料(试验名称、作者等)、基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等)、干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程,对照措施等)、结局资料(死亡、残废、事件数等)以及质量资料(隐藏、盲法、随访等)。然后采用Cochrane Handbook 5.0提供的“偏倚风险评估”工具[4]及改良Jadad量表[5]评价文献的质量。

1.3 统计学处理

采用RevMan 5.0软件进行统计分析。计数资料用比值比(odds ratio,OR)及95%CI为分析统计量。各研究间的异质性采用χ2检验,并用I2衡量异质性大小。若异质性检验出现I2<50%或P>0.05,说明无显著异质性,选择固定效应模型;若I2>50%或P<0.05,说明有显著异质性,可选择随机效应模型或进行亚组分析,若异质性过大,无法解决,放弃进行meta分析。

2 结果

2.1 检索结果

文献初检发现1024篇相关文献,通过阅读题目及摘要后,初纳入216篇有关针刺治疗耳鸣的随机对照实验。经过再次阅读文献摘要及正文,确定有15个[7-19]RCT共1153名患者(治疗组581名,对照组572名)符合纳入标准文献筛选和纳入流程(见图1)。

图1

2.2 纳入研究的基本特征

(1)干预措施:按干预措施不同分为5个亚组。亚组1:试验组为针刺治疗,对照组为假针刺治疗,共纳入3篇RCT[6-8]。亚组2:治疗组为针刺治疗,对照组为西药治疗,共纳入5篇RCT[9-13]。亚组3:治疗组为针刺治疗,对照组为中药治疗,共纳入2篇RCT[9,14]。亚组4:治疗组为针刺加西药治疗,对照组为西药治疗,共纳入2篇RCT[15,16]。亚组5:治疗组为针刺加中药治疗,对照组为中药治疗,共纳入3篇RCT[14,17,18]。

(2)疗效和安全性评价:分别从以下方面来评价治疗效果及安全性:①症状的改善:有12篇RCT[9-18]使用总有效率作为疗效衡量指标;有2篇RCT[17,18]采用治疗前后症状评分评价;有1篇RCT[13]采用THI评价;有2篇RCT[6,7]通过VAS评价。②有2篇RCT[7,11]报道不良反应。

(3)从证候类型来看:15篇RCT[6-18]均未描述耳鸣的证候类型。

(4)穴位使用情况来:针刺治疗耳鸣的穴位使用情况:共有17个主穴和7个配穴,共计24个穴位,频次统计结果如下:使用4次以上共6个主穴,名称及频次为听宫(9),听会(9),耳门(8),翳风(7),风池(6),中渚(4);使用频次为2次的穴位共5个(百会、颈夹脊穴、内关、外关、侠溪);使用频次为1次的穴位共6个(角孙、完骨、脑户、颅息、四神聪、颞后线)。其中1项研究[10]使用了配穴:肝胆火旺配太冲、丘墟;风邪侵袭配曲池、外关、合谷;肾虚气弱配肾俞、太溪。

(5)疗程与随访:1项[7]研究疗程为5天,2项[8,15]研究疗程为3周,7项[9,10,12,13,14,17,18]研究疗程为4周,2项[11,16]研究疗程未提及。15项研究中2项[6,7]报告了随访情况,随访时长为1个月。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

(1)质量评价:Jadad计分在3分及以上的RCT有1篇[8],3分以下的有12篇[6,7,9-18]。

(2)方法学质量等级:A级的试验有1篇[8],B级12篇[6,7,9-18]。①随机分配方法:15项试验中,6项试验[8,11,13-15,16]采取了正确的随机方法,3项[13-15]研究采用随机数字表法,2项[8,11]研究采用简单抽样随机法,1项[16]研究采用Microsoft Excel随机量表。②随机分配方案隐藏:15项[6-18]研究均未报道。 ③盲法应用:仅3项试验[6-8]采取了双盲,但未交代具体情况,其余试验的盲法情况不清楚。④结果数据的完整性:3项试验[14,15,17]报告的分组数与结果分析例数相同;15项试验[6-18]均无失访与退出人数。⑤选择性报告研究结果:15项[6-18]研究均未发现选择性报道。⑥其它偏倚来源:11项研究中,15项研究[6-18]均未报告受试者流程图及样本含量估算过程;15项研究[6-18]均报告了基线可比(P≥0.05);有2项研究[8,12]报告了有基金支持;其余均未报告上述相关内容。具体各试验的偏倚风险见图2。

2.4 疗效及安全性评价

由于纳入研究中采取的干预措施不能统一,故根据干预措施的不同进行亚组分析来评价针刺对耳鸣的疗效及安全性。

(1)针刺治疗与西药治疗

纳入5个研究[9-13],合计样本量为358例,其中4项[9-12]研究以临床有效率为疗效衡量工具,1项[13]研究以THI评分为疗效标准,报道了针刺对比西药治疗前后耳鸣症状改善的情况,故收集其数值变量并将这5个研究作为一个亚组进行合并分析。5个研究的病例数及有效人数详见图3。

图2

比较针刺治疗组与西医治疗组之间无统计学异质性(χ2=3.65,P=0.46,I2=0%),采用固定效应模型分析,合并效应量OR=0.26,95%CI[0.16～-0.42],可以认为针刺治疗能改善耳鸣患者症状。图中可以看出纳入研究的OR、95%CI均位于无效线左侧,表明该研究有统计学意义(见图3)。

(2)针刺治疗与中药治疗

纳入2个研究[9,14],合计样本量为122例,其中研究均采用总有效率作为主要结局指标,故将其合并后进行总有效率分析。

比较针刺治疗组与中药治疗组之间无统计学异质性(χ2=0.86,P=0.35,I2=0%),采用固定效应模型分析,合并效应量OR=0.35,95%CI为[0.17～-0.74],可以认为针刺治疗能改善耳鸣患者的症状。图中可以看出纳入研究的OR、95%CI均位于无效线左侧,表明该研究有统计学意义(见图4)。

(3)针刺+西药治疗与西药治疗

纳入2个研究[15-16],合计样本量为155例,以有效率为疗效衡量工具报道了针刺+西药对比西药治疗前后耳鸣症状改善的情况,故收集其数值变量并将这2个研究作为一个亚组进行合并分析。2个研究的病例数及有效人数详见图5。

比较针刺+西药治疗组与西医治疗组之间无统计学异质性(χ2=1.78,P=0.18,I2=44%),采用固定效应模型,分析合并效应量OR=0.36,95%CI为[0.14～-0.90],可以认为针刺治疗能改善耳鸣患者的症状。图中可以看出纳入研究的OR、95%CI均位于无效线左侧,表明该研究有统计学意义(见图5)。

图3 针刺治疗与西药治疗耳鸣总有效率比较的meta分析

图4 针刺治疗与中药治疗耳鸣总有效率比较的meta分析

图5 针刺+西药治疗与西药治疗耳鸣总有效率比较的meta分析

(4)针刺+中药治疗与中药治疗

纳入3个研究[14,17-18],合计样本量为334例,其中1项[14]研究以有效率为疗效衡量工具,2项[17-18]研究以症状评分为疗效标准,报道了针刺+中药对比中药治疗前后耳鸣症状改善的情况,故收集其数值变量并将这3个研究作为一个亚组进行合并分析。3个研究的病例数及有效人数详见图6。

图6 针刺+中药治疗与中药治疗耳鸣总有效率比较的meta分析

比较针刺+中药治疗组与中医治疗组之间无统计学异质性(χ2=0.91,P=0.63,I2=0%),采用固定效应模型分析,合并效应量OR=0.30,95%CI为[0.17～-0.50],可以认为针刺治疗能改善耳鸣患者的症状。图中可以看出纳入研究的OR、95%CI均位于无效线左侧,表明该研究有统计学意义(见图6)

(5)不良反应评价

本次研究纳入的关于针刺的15篇RCT中,仅有2篇RCT[7,11]提及对不良反应的观察,其假设的不良反应观察指标包括“晕针、滞针、断针”、“局部血肿感染脓肿及针后其他不适感后遗症”、“疲劳、心悸、头晕、头痛、失眠等症状”,研究[7,11]描述性地说明了副反应发生的例数,并得出“针刺无明显副反应”、“无需特殊处理”等结论,可以认为尚无明确证据表明针刺会产生对耳鸣患者产生明显影响患者生存质量及疾病预后转归的不良反应。

(6)发表性偏倚的识别

因为本研究纳入的研究异质性较大,经亚组分析,以相同的结局指标为衡量工具的研究中虽然异质性较小,但因文献数量少,所以不宜采用倒漏斗图进行发表性偏倚的分析。

3 讨论

3.1 疗效分析

针刺对耳鸣的治疗日益成为热点,但对其疗效评价结论不一。本研究对针刺治疗耳鸣的有效率、症状积分及安全性等方面进行定性及Meta分析定量评价。结果如下:Meta分析示:针刺治疗在有效率、降低THI积分方面优于西药,针刺治疗在有效率方面优于中药,针刺+西药治疗在有效率方面优于西药,针刺+中药治疗在有效率、降低症状积分方面优于中药。定性分析结果示:针刺配合常规治疗能有效提高对耳鸣患者生活质量的改善程度。

综上,大部分研究结果对针刺疗效持肯定态度。针灸是中国传统医学的一部分,中医重视整体观和辨证施治。耳鸣的病因病机有风邪侵袭、痰湿困结、肝气郁结、脾胃虚弱、心血不足、肾元亏虚等。在本研究纳入的文献中,仅有1篇文献注重辨证施治,根据患者的不同病因病机选用适当的配穴,以提高针刺疗效。因为本次系统评价纳入的研究较少,而且纳入的研究中因为干预措施的不同,以及采用的疗效评价标准的差异,这也在一定程度上影响了本次系统评价结论的强度。同时,由于文献质量参差不齐,该结论亦不能确信,还需大量高质量的RCT研究来证实。

3.2 安全性分析

纳入研究中,虽然只记录不良反应发生的个数并对不良反应的详细情况进行报告,未做相应的统计学分析,但是均未提示针刺治疗耳鸣过程中会发生严重不良反应。多数研究只关注了不良反应的个数,不良反应的严重程度却未量化分析。

3.3 本系统评价的局限性

①纳入研究样本量偏小,缺乏大样本和多中心的写作研究,且文献质量不高。②纳入研究数量有限,缺乏如专题会议记录、未发表文献等,可能会遗漏部分阴性研究结果而造成发表偏倚。③纳入研究仅限于中、英文文献,可能导致语言偏倚。④纳入研究诊断标准不统一,许多的研究报告对耳鸣的诊断仅凭症状作出。⑤纳入的研究针灸穴位选取不一致,进针数量、方向、角度、深度、诱发的反应(得气或提插反应)、针刺手法、留针时间、针的类型(材料、规格和制造商)的不同,针灸医师从业经验,均可能导致研究结果出现实施偏倚。⑥纳入研究对照组干预措施中药物的不同,往往将不同西药对照视为等同,未对其分开进行比较,可能导致偏倚。⑦纳入的研究证候类型辨证与否是疗效成败的关键,多数研究不讲究辨证,采用统一的穴位施治,可能导致实施偏倚。⑧纳入的研究疗效指标不全,现研究多以有效率为主要评价指标,辅以症状体征评分等主观指标,轻视了生活质量、实验室指标等客观指标的参考,可能导致偏倚。⑨纳入研究安全性指标不完善,研究中对所发现的不良反应均只报道了不良反应的个数及其症状表现,缺乏客观量化其严重程度的指标,同时大部分研究并无随访,难以说明其长期的安全性问题,上述数据的缺乏均可导致偏倚。⑩纳入研究疗程和随访时间的不同,造成报道的结局时点不一致,可能导致时间效应偏倚,有的甚至没有随访时间,无法判断其长期疗效和复发率。

3.4 展望

针刺治疗耳鸣越来越受到国际重视,如何确定该疗法的疗效亟待解决。由于纳入的研究存在以上偏倚的可能性,要得到更可靠的证据,还需要更多大样本、多中心、高质量的临床试验证实针刺治疗耳鸣的疗效、安全性及经济性。今后的研究应该尽量充分考虑现有研究的局限性,设计更加完善,特别注意通过下几点提高方法学质量:详细报告随机序列的产生和分配隐藏、盲法的实施、样本量估计、组间均衡性等;重视阴性结果的报告,以减少发表偏倚等;规范诊断标准;参照《针刺临床试验干预措施报告的标准(STRICTA)》[19]制定干预措施;重视细节操作,如切勿将常规西药治疗视为一个整体,忽略了常规治疗中药物的组成、剂量、配伍浓度等;补充随访时间,确定疗程;重视辨证施治;研究结果应适当重视相关实验室检查指标以及与患者生活质量密切相关的结局指标等;重视治疗的不良反应报告的规范化。