全膝关节置换术治疗重度膝骨关节炎的临床疗效

史永涛，白东昱，曹博

(延安大学附属医院关节外科，陕西 延安 716000)

帕金森(parkinson disease，PD)是最常见的慢性进展性神经退行性病变，临床表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势步态异常等运动症状[1-3]。流行病学研究发现[4-5]，我国≥65岁患者的PD患病率约为1.7%，且该年龄同样也是膝骨关节炎(knees osteoarthritis，KOA)的好发人群。PD患者由于长期行走下肢力线不均匀，很容易破坏膝关节周围力学环境，这在一定程度上加重OA的发生，并形成恶性循环[6]。随着我国人口老龄化和肥胖人口的加重，PD合并KOA患者发病率逐年增长，给患者及社会带来严重的经济问题。因此，如何处理PD合并重度KOA患者成为一个值得深入探索的问题。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种成熟、有效的治疗重度KOA术，术后早期渐进式膝关节运动锻炼避免了长期久卧带来的副反应，并能在很大程度上减轻患者疼痛，最大限度恢复膝关节功能[7-8]。但是对于PD合并KOA患者行TKA的相关研究报告较少，因此，针对TKA治疗重度KOA合并PD患者的疗效观察和随访研究非常有必要。本研究回顾性分析我院骨科关节中心TKA数据库中合并PD的严重KOA患者临床资料，结合治疗进行了随访，同时分析TKA治疗该类患者的并发症和临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2016年12月收治的28例重度KOA合并PD患者，均给予TKA进行治疗，其中男12例，女16例；年龄55～70岁，平均(63.57±6.14)岁。所有患者符合UK脑库帕金森病临床诊断标准。根据帕金森病Hoehn-Yahr分级[9]，1期7例，1.5期8例，2期5例，2.5期5例，3期2例，4期1例；膝关节X线分期标准采用Kellgren-Lawrence放射学诊断标准[10]，Ⅲ度及以上的中重度KOA患者纳入本研究。此次试验符合医学伦理学要求，经过我院医学伦理委员会的批准(批号201504321)，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查及评估 所有患者术前均收集完整病历资料，进行下肢负重评估及常规膝关节正侧及轴位片进行检查，同时请我院神经内科医师采用Webstetr量表进行PD评估，并进行围手术期药物控制，及时处理相关合并症。

1.2.2 手术方式 所有手术均在我院层流手术室完成，20例患者采用持续硬膜外麻醉，8例患者行全麻，待麻醉满意后，患者仰卧位，患肢驱血后气囊加压止血，膝前正中切口、髌旁内侧入路，进行标准的TKA手术，成功置入旋转高屈曲型假体并测试满意后关闭切口，逐层缝合，并关节囊内置引流管，关闭4 h后引流，8字绷带加压包扎膝关节，术毕。术后抬高患肢30°，常规24 h使用抗生素预防感染，10 h后开始口服利伐沙班预防深静脉血栓，48 h后拔出引流管并复查膝关节X线片。

1.2.3 渐进式膝关节康复锻炼 早期功能锻炼对TKA术后患者膝关节功能恢复十分重要，术后24 h用弹力绷带固定患肢膝关节于伸直位，用特制的下肢垫垫高患肢，通过踝泵练习和股四头肌等长收缩锻炼预防压疮及下肢深静脉血栓的发生；术后第2～3天指导患者进行持续被动运动，锻炼幅度从屈膝15°逐渐递增，30 min/d，1～2次/d，此期锻炼的目的在于缓解肿胀，改善局部血液循环，避免TKA术后形成深静脉血栓，维持必要的肌张力，改善膝关节功能；术后第4～14天指导患者主动屈伸膝关节，可协助患者下床活动，通过健肢的运动带动患肢做屈伸运动，提高患者肌耐力，为患肢膝关节功能恢复打下肌力基础。

1.3 随访及观察指标

1.3.1 HSS评分 根据患者病历资料对所有纳入患者手术情况及术后早期并发症进行详细记录，采用美国特种外科医院膝关节评分表(hospital for special surgery，HSS)[11]对术后6个月及1年患者膝关节进行评选，并测量活动度；膝关节评分总分100分，其中疼痛30分，功能活动22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。

1.3.2 Berg平衡量表(the Berg balancescale，BBS)[12]该量表主要测定平衡功能。总14项条目，每项0～4分，总分0～56分。总分得分越高，提示平衡功能越好；得分低于46分，提示有高度跌倒的危险。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能量表(the Fugl-Meyer balance scale，FM-B)[13]该量表用于评定患者上肢和下肢运动功能，不能完成为0分，全部完成为2分，最高为14分，得分越低，说明平衡功能障碍越严重。

1.4 临床疗效 分别对术后6个月、1年进行疗效对比分析，其中优85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究平均手术时间(71.26±11.68)min，平均出血量(32.94±6.74)mL，平均引流量(200±57.13)mL，术后隐性失血(198.65±18.42)mL，28例患者均获得随访，术后1年，1例患者因不慎摔跤，再次损伤膝关节；2例患者因PD病情加重，需手扶拐杖下行走。

2.2 HSS评分比较 术后HSS评分总分由术前的(23.56±3.64)分提升至术后6个月(78.49±12.65)分、术后1年随访时(87.421±15.34)分，与术前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后HSS评分比较±s，分)

2.3 术前、术后BBS、FM-B评分比较 术后BBS评分总分由术前(32.58±6.77)分提升至术后6个月(47.72±8.24)分、术后1年随访时(50.13±9.17)分；术后FM-B评分总分由术前(36.57±5.17)分提升至术后6个月(43.58±7.19)分、术后1年随访时(50.13±9.17)分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后BBS、FM-B评分比较±s，分)

2.4 临床疗效 根据HSS评分标准[11]进行术后疗效评价，术后6个月时优8例，良12例，可14例，差4例，有效率为86.71%；术后1年优13例，良15例，可9例，差1例，有效率为96.4%。对两个时间段有效率进行对比，经秩和检验Z=-1.975，P=0.048，差异有统计学意义。

2.5 典型病例 65岁患者，2015年12月26日不慎扭伤后出现左膝关节肿痛伴功能活动受限3 h入院，入院查膝关节X线片示重度KOA，在我院行TKA手术，术后渐进式膝关节功能锻炼，术后康复出院并定期复查，术后半年正常恢复日常生活工作，疗效满意，手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前正侧位X线片示膝关节间隙狭窄，软骨下骨硬化、囊变，关节边缘增生明显

图2 术后正侧位X线片示假体位置良好，无松动，关节间隙平衡

3 讨 论

1985年Oni和Mackenney[14]最先报道PD合并重度KOA患者采用TKA治疗，所得临床结果显示术后3例患者均不同程度发生严重术后并发症，且术后6个月随访3例患者因尿毒症、乳腺癌扩散死亡，因此，医学界在相当一段时间仍将PD合并KOA列为TKA手术禁忌证。20世纪末以来，随着医疗技术革命的进一步发展，神经内科和运动医学技术持续进步，逐渐开始采用TKA治疗PD合并重度KOA患者并获得满意的临床疗效[15-16]。vince等[17]1989年报道了一组TKA治疗PD合并KOA患者，术后随访2～8年，所有患者膝关节功能均获得改善，且活动范围从术前99°增加至术后108°。因此，该报道打破了以前PD合并KOA患者TKA治疗的禁忌学说。后期陆续相关研究肯定了TKA治疗该类患者的临床效果，并进一步认为TKA治疗PD患者的疼痛可以得到明显缓解，但对于进展期PD的患者，其功能改善并不理想[18]。

孙启才等[19]对收治的19例(21膝)PD合并KOA患者给予TKA治疗，均获得随访，患者疼痛均较术前明显减轻或消失，且KSS评分均明显提高，与术前比较P<0.05，他们认为该手术成功的关键在于：a)术中力线恢复；b)假体旋转对位；c)软组织平衡与手术入路的正确、恰当选择；d)假体的正确选择；e)术后阶梯式康复运动锻炼。蔡思逸等[20]对于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基础上，给予TKA治疗，结果显示有较好的中、长期疗效。该治疗方案相对于膝关节活动范围的改善和行为功能的提高，疼痛缓解方面的效果更为显著。他们得出对该类患者，术前需要应用药物干预、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停药，否则可能导致呼吸系统骨骼肌异常活动出现严重并发症。随着我国人口结构老龄化、饮食习惯、生活方式的改变，PD合并KOA患者发病率逐年提升，本研究团队认为，正确认识帕金森病的程度与手术指证的关系，对提高TKA术后患者生存质量十分重要。

研究证实[21]，Hoehn-Yahr等级量表对PD疾病分期评估准确性、有效性非常高，被广大骨科医生越来越重视。KOA合并PD患者随着病情的进展，保守治疗难以维持患者生存质量，因此，当非手术治疗无效需行TKA时，医生应对患者的一般情况进行充分评估，这对术后避免并发症的发生尤为关键。当确诊手术方案时，术前请我院神经内科医师会诊，指导PD使用药物及剂量调整方案，同时积极控制患者血糖。对于Kellgren-Lawrence分级Ⅲ期以上的患者，目前临床中较为常用的假体主要有固定平台型假体和旋转平台型假体[22]。本研究选用的假体是旋转高屈曲型假体，能使股骨假体和胫骨假体的旋转对位匹配，达到旋转对位，解除应力低，对于软骨下骨骨质疏松患者更适用，同时还能有效预防假体周围骨质疏松发生。经过大量临床研究，本团队认为旋转高屈曲型假体在PD合并重度KOA治疗中更为适合，主要在于该假体可以使术后患者膝关节屈曲活动度达155°，活动较为良好。相关研究证实，在上下楼梯评分中旋转高屈曲型假体置入患者的爬楼指数明显增高，主要原理在于该假体增大与胫骨平台之间的自由旋转，降低接触应力，且该模式符合机体自然运动模式[23]，也降低假体翻修率[24]。

解决膝关节疼痛和改善膝关节功能是PD合并重度KOA患者治疗的目的[25]，但是，PD患者多伴有局部肌肉痉挛、关节失稳状态，因此恢复伸膝装置的稳定性、改善局部生物力学十分重要。早期、主动、渐进锻炼以改善患者膝关节活动力、增加患者与外界的接触为主，有助于提前发现PD患者一些早期病变，可以有效预防屈曲挛缩畸形。在本研究中，笔者始终告知患者及家属积极主动运动锻炼，在主动运动过程中根据患者个体化原则，根据自身的耐受性循序渐进式锻炼，不仅减少相应并发症的发生，而且可以明显的帮助患者增加其功能范围，预防废用性萎缩和肌无力，同时可纠正不正常的姿势。

总之，对于PD合并KOA患者，TKA能够有效恢复下肢力线，保护膝关节稳定性，临床疗效满意。同时也发现对于该类患者应该充分重视手术适应证和术后并发症，术后应进行大量本、长期随访研究，为临床提供更有力的证据。