后外侧入路T型微型锁定钢板固定治疗后踝骨折

焦健，郝跃峰，司卫兵

(江苏省苏州市市立医院北区，江苏 苏州 215000)

在下胫腓关节的解剖关系中，后踝是其中的重要组成部分[1]。如果在下胫腓关节侧面观察，后踝在胫骨远端的位置比前踝要低，从而使胫骨远端关节面在侧面观察时，解剖关系表现为轻度向前倾，临床上称为胫骨远端前倾角，从而使得距骨同胫骨远端成为类似杵臼的解剖关系[2]。在运动时，形成了这种轻度前倾的解剖关系，确保了下肢运动时，距骨能有效支撑踝关节。另外，后踝参与构成下胫腓后侧联合的解剖，确保下胫腓关节的稳定[3]。下胫腓后韧带和下胫腓横韧带构成下胫腓后复合体，下胫腓后韧带顶点在腓骨切迹后缘，往下止于胫骨远端踝窝，其分布为三角形。其远端为下胫腓横韧带，下胫腓横韧带起点于外踝窝，止点在腓骨切迹后下角，分布呈水平。在解剖关系上，通过形成这样的韧带联合体，将腓骨远端和胫骨远端紧密连接，成为一个整体。在病例统计可见，后踝骨折[4]大部分的创伤机制为暴力外伤，往往伴发于踝关节骨折[5-6]、Pilon骨折[7-8]及胫骨中下段螺旋形骨折[9-11]。垂直暴力、旋转暴力均可导致后踝骨折。

所以目前在临床上，治疗后踝骨折需要选择合适的手术人路，才能在手术时获得充分的手术视野，尽量完全暴露后踝骨折块，留出充分的手术操作空间，充分保护软组织，尽量避免对周围组织的损伤破坏。除此，一部分后踝骨折创伤机制由相当大的旋转暴力所致，会出现下胫腓联合韧带损伤、断裂，造成踝关节稳定性的严重破坏，从而可能会引起术后踝关节功能恢复较差。由于骨折后，后踝骨折块累及胫距关节面对踝关节的影响较大，有必要选择适当的内固定方式进行解剖复位，达到较好的固定强度、效果。此外，如何使患者术后尽早进行功能锻炼及负重，也是临床上作出选择的重要依据。我科2014年9月到2016年9月应用踝部后外侧入路[1]配合T型微型锁定钢板固定治疗后踝骨折14例，治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择标准：a)后踝骨折的诊断明确；b)后踝骨折块超过胫骨远端关节面的10%，或者后踝骨折块移位>1 mm；c)后踝骨折块偏向于后外侧。排除标准：a)开放性骨折，同时有严重的血管、神经、肌腱、软组织损伤；b)后踝骨折块严重粉碎；c)后踝骨折块不超过胫骨远端关节面的10%；d)凝血功能不佳；e)其他情况无法进行手术的情况。

共纳入后踝骨折患者14例，其中女6例，男8例；年龄21～59岁，平均(43.1±3.0)岁；右侧8例，左侧6例；运动损伤1例，砸伤1例，摔伤5例，交通伤7例。所有患者常规拍摄踝关节正侧位X线片、踝穴位X线片及踝关节CT平扫重建。根据Lange-Hansen分型标准，PE Ⅳ度4例，SE Ⅳ度10例。受伤至手术时间5～10 d。患者以及家属均在手术前详细告知手术治疗的目的及可能存在的相关风险，签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 常规采用腰硬联合麻醉，取患侧卧位，从腓骨后外侧缘和跟腱前缘之间做8～15 cm纵向弧形切口。切口开始于腓骨后外缘尖，逐层切开皮肤皮下组织，暴露时需特别注意保护腓肠神经、小隐静脉。先沿腓骨长短肌前缘肌间隙，暴露显现复位固定外踝，然后暴露腓骨长短肌后向前牵开，深层为足足母长屈肌腱，经足足母长屈肌腱前外侧筋膜分离，显露后踝骨折块，直视下复位，克氏针由后向前临时固定，X线透视确保关节面平整后，以T型微型锁定钢板，远端锁定螺钉，近端加压螺钉固定骨折块。创面清洗，逐层缝合，创口内放置负压引流。患者改取仰卧位，显露固定内踝。术后不负重4周。从手术后4周起，在我科康复师指导下，扶拐逐步进行负重功能锻炼。术后8～10周后根据骨折愈合情况，逐步脱拐开始全负重功能锻炼。

1.3 评价指标 按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分。该评分标准包括了疼痛、功能、对线三个方面。根据踝关节功能恢复主观评分表(60分)，客观检查评分表(40分)综合评价。满分为100分，<60分为差，60～75分为一般，75～85分为良，≥85分为优。

2 结 果

14例患者均获得随访，随访时间4～12个月，平均7.3个月。术后复查X线片显示14例患者均达骨性愈合，愈合时间3～7个月，平均4.7个月。无一例出现骨不连、骨块吸收、神经血管损伤等并发症。按照AOFAS踝-后足功能评分，优7例，良5例，一般2例，优良率85.7%，术后2例患者出现切口愈合延迟，加强换药后切口愈合。末次随访时2例行走时出现踝关节疼痛，加强康复锻炼及消炎镇痛药物治疗后缓解。

典型病例为一40岁男性患者，高处不慎摔下致左踝关节肿胀疼痛活动受限3 h入院。入院后结合患者致伤机制、X 线片及三维CT检查诊断为左后踝骨折，在全麻下行后外侧入路手术微型钢板固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 后踝骨折的手术适应证 对于后踝骨折是否需要内固定，应明确手术适应证。经典手术适应证包括：a)侧位X线片上，后踝骨折块累及胫距关节面25%～33%；b)后踝骨折块移位>1～2 mm[12]。Parpachristou等通过统计发现，踝关节内主要应力集中应该在其中间的两个1/4的关节面内，而后侧1/4的关节面几乎没有负荷，所以总结认为骨折后骨块累及关节面在25%以上的，应进行后踝骨折内固定。

图1 术前X线片示后踝骨折块超过了胫骨远端关节面的10%

图3 术后复查X线片示骨折复位满意

Langenhuijsen等认为骨块累及关节面≥10%时，如果内外踝骨折切开固定后胫骨远端关节面还有关节面不平整，应该对后踝骨折进行内固定。一般来说，后踝手术固定的绝对手术适应证，仍然以经典指南为蓝本，即后踝骨折块≥胫骨远端关节面的25%，或者后踝骨折块移位仍>1～2 mm。相对指征为踝骨折块≥胫骨远端关节面的10%。

3.2 后外侧入路手术切开复位的要点 对于选择后外侧入路，一般来说适用于偏向于后外侧的骨折。对于偏向于后内侧的骨折，在跟腱和腓骨长短肌之间进行暴露、显现、固定均较为困难，这些病例可以选择行后内侧入路。该入路能直接显露胫腓骨远端的后方结构，在视野下顺利进行后踝骨折的复位内固定，并且可以使后踝骨折块的内固定钢板螺钉得到比较良好的软组织覆盖。

3.3 T型微型锁定钢板固定的注意点 对于垂直暴力所致的骨折、后踝骨折块较大的损伤以及伴有关节面粉碎的小骨折块，适合于微型钢板固定。而对于骨折块较小、旋转暴力所导致的骨折，可以使用空心螺钉固定。本组14例患者均使用1块T型微型锁定钢板修复骨折块，因为钢板较之螺钉提供了更大的接触面积，T型钢板远端2枚螺钉固定，同近端固定螺钉形成三角形固定结构，提供了更强大的稳定作用[13]，支撑效果也更好。尤其是对于中老年患者，往往伴有骨密度低下或骨质疏松，单纯用螺钉稳定骨折块，术后需要长时间石膏固定，影响早期功能锻炼。用T型微型锁定钢板可以避免上述情况。微型锁定钢板的长度取决于骨折块的大小，通常远端2枚锁定螺钉、近端2枚加压螺钉固定。而且对于后踝骨折患者，T型微型锁定钢板较为薄微，能有效保护软组织，减少不必要的张力，保护血运。

笔者认为，踝部骨折术后早期的功能锻炼对踝关节功能恢复十分重要[14-15]，所以本组患者均在手术后4周起，在我科康复师指导下扶拐逐步进行负重功能锻炼。术后8～10周，根据骨折愈合情况逐步脱拐开始全负重功能锻炼。根据统计结果显示，随访时患者均无明显骨折移位及内固定失效的情况发生。

综上所述，踝关节后外侧入路可以充分暴露胫腓骨后方结构，包括腓骨尖、下胫腓后韧带及后踝骨折块，可以在直视下修复损伤的结构、整复骨折块、固定后踝骨折块。手术操作较为简单，软组织损伤、分离破坏较小，降低切口相关并发症的发生率，而且可同时对外踝骨折进行复位固定，缩短手术时间。此外，T型微型锁定钢板固定后踝较大的骨折块，可塑性强、软组织包裹充分、骨折支撑强度高、较为经济，治疗效果也令人满意，是治疗后踝骨折的一个较为理想的选择。临床治疗中，具体选用何种入路，选用何种内固定材料，应根据骨折具体情况决定。