局麻下颈后路钥匙孔手术治疗神经根型颈椎病

常成兵，甄瑞鑫，暴海洋，苗伟，高正添，员文静，陈宾*

(1.承德医学院附属医院脊柱外二科，河北 承德 067000；2.吉林大学基础医学院，吉林 长春 130000)

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)约占颈椎病的60%～70%，是骨科的常见病[1]。文献报道CSR的发病率是0.179%[2]，其致病原因多为颈椎脊髓神经根受到软性或者硬性压迫[3-4]。90%患者经正规保守治疗可获得满意效果，仅少部分经正规保守治疗无效或者效果欠佳时需手术治疗。近几年，经皮内镜下椎间盘髓核摘除术因其创伤小、最大限度地保留了颈椎的正常运动功能、术后恢复快等优点逐渐受到医生和患者的关注，其手术入路包括前路和后路(钥匙孔)两种方式。前路手术因套筒需要经过椎间盘，术后易造成节段椎间盘的退变加速，Lee等[5]和Yang等[6]对前路内镜患者随访后发现手术前后椎间盘下降高度具有统计学意义；而后路因其对椎间盘影响较小逐渐被重视。本次研究对2015年7月至2017年7月入院的46名诊断明确的神经根型颈椎病患者采用局麻下颈后路钥匙孔手术进行治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2017年7月经我科室诊治的46例神经根型颈椎病患者为临床研究病例，其中男20例，女26例；年龄30～81岁，平均53.4岁。46例患者均为单节段神经根型颈椎病，手术节段分别为C4～54例，C5～628例，C6～712例，C7T12例。患者纳入标准：a)单侧根性症状(上肢疼痛、麻木、肌力下降等)；b)经正规系统保守治疗6周及以上症状无缓解者；c)CT、MRI等影像学检查与临床症状体征相符。排除标准：颈椎过伸过屈位X线片示颈椎不稳。

1.2 术前准备 给予患者颈后路常规备皮，无需禁食水。因手术为局部浸润麻醉，患者意识清醒，术中可与术者交流配合，极大地提高了手术的安全性[7]，并且避免了全身麻醉的并发症[8]。但易造成患者紧张，所以术前给予患者心理疏导及镇静剂(哌替啶50 mg+异丙嗪25 mg)，确保手术顺利完成。

1.3 手术方法 患者进入手术室后俯卧于手术床上，颈部轻度前屈，保持放松。透视相应病变椎间隙并标记，碘伏消毒皮肤3次，铺无菌手术巾。于病变阶段水平距正中线旁开约1.5 cm，C型臂透视下1%利多卡因逐层浸润，用量约10 mL；当穿刺针至颈小关节背侧，无突破感，且透视证明穿刺针未进入椎管后注射麻药，用量2～3 mL，避免发生全脊髓麻醉。尖刀切开皮肤长约0.8 cm，置入定位针，C型臂透视，颈椎正位片上定位针位于病变节段关节突，侧位片上位于病变节段椎板间隙。然后沿定位针逐级扩张软组织，并置入工作套筒，再次C型臂透视工作套筒位置良好，确保手术节段正确(见图1～2)。定位完成后接入脊柱内镜，在生理盐水灌洗的情况下，镜下使用双极射频刀头显露手术节段椎小关节及椎板，显露完毕后镜下可观察到颈椎上位椎体呈“S”形的椎板下缘明显高于下位椎体椎板上缘，呈叠瓦状，且两者之间的空隙由内向外逐渐变小，然后在关节突关节汇合成一点，此标志称为“V点”，再次透视确认手术节段无误。镜下使用动力磨钻磨除部分椎小关节内侧缘及椎板外侧缘，并去除椎板下黄韧带，开窗直径大小约7 mm，呈“钥匙孔”样，暴露椎管外缘及椎间孔处神经根管。根据前方压迫适当扩大椎板或者椎小关节的磨除范围，充分显露神经根。在患者充分交流和配合下，轻微牵拉神经根，于神经根腋部(见图3)及肩部(见图4)探查并解除神经根前方一切致压物。最后根据患者主诉及镜下神经根减压情况，探查无残留后结束手术。手术切口内放置引流并缝合1针。术后常规应用抗生素预防感染，甘露醇和激素视患者术后炎症反应情况应用。患者第2天可在颈托保护下下床活动，术后复查颈椎核磁或三维CT了解减压情况。

1.4 观察指标及评价方法 记录患者手术时间、术中出血量及住院时间。采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)记录患者术前术后颈肩部及上肢疼痛程度；日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分对手术疗效进行评价；末次随访采用改良MacNab标准评价手术疗效。比较术前及术后颈椎曲度及手术椎间隙高度的变化，并进行统计学分析。

图1 C型臂透视侧位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6椎板间隙 图2 C型臂透视正位片示工作套管位置良好，尖端位于C5～6关节突关节

图3 术中显露C6神经根腋部(黄色箭头所指)压迫解除后可见神经形态、血运恢复正常 图4 术中显露C6神经根肩部(黄色箭头所指)压迫解除后可见神经形态、血运恢复正常

2 结 果

46例患者均顺利完成手术并获得随访，手术时间66～125 min，平均(82.4±8.5)min；术中出血量5～20 mL，平均(8.6±1.1)mL；术后住院时间2～7 d，平均(3.5±0.4)d。随访记录的VAS评分表和JOA评分表见表1。术后与术前差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访改良MacNab标准评价临床疗效优28例，良16例，可2例。颈椎生理曲度由术前的(5.54±1.25)°变为术后1年的(9.69±1.08)°，差异有统计学意义(P<0.05)；颈椎椎间隙高度由术前的(4.54±0.21)mm变为(4.31±0.20)mm，差异无统计学意义(P>0.05)。术后无伤口感染及其他并发症。

表1 术前、术后的VAS和JOA评分比较±s，分)

典型病例为一52岁女性患者，颈部疼痛伴右上肢疼痛麻木4个月，加重6 d。查体：C5～6椎体棘突间压痛。压颈试验阳性，旋颈试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双侧霍夫曼征阴性。双上肢屈伸活动可，双手并、分指活动受限。肱二头肌肌力(L5、L4)，握力(L5、L4)。右上肢上臂外侧皮肤痛温觉及针刺觉减弱。结合影像学诊断：颈椎病(神经根型)。择期给予局麻下颈后路钥匙孔手术，术中神经根减压充分，术后症状较术前大部分缓解。手术前后影像学资料见图5～7。

3 讨 论

3.1 颈后路钥匙孔手术治疗CSR的安全性 神经根型颈椎病是颈椎病中诊断明确的常见病。患者多有颈肩痛及上肢的放射痛，麻木或者无力。多数神经根型颈椎病患者经过规范的保守治疗可取得满意效果，但是也有一些患者因为症状较重，对日常生活影响较大，不得不接受手术治疗。手术治疗可分为前路手术和后路手术。前路手术包括传统减压融合术和经皮内镜下椎间盘摘除术。传统减压融合术暴露充分，术野清晰，直接减压，疗效确切，一直以来备受推崇。但是传统手术亦存在一定的风险及相关并发症，颈前方入路容易损伤毗邻的器官及神经，运动节段丢失后的临近节段退变。而经皮内镜下颈椎前路椎间盘摘除术因为工作套筒经过椎间盘，故不可避免的会对椎间盘和上下软骨终板造成一定损伤，使得椎间盘高度下降[5-6]。颈后路钥匙孔手术通过逐层扩张颈后的软组织，钝性分离肌肉组织建立工作通道，有效的避开了重要的器官和神经。后期通过磨除部分上下椎板以及部分椎小关节，形成类似于“钥匙孔”状的小孔，进行突出间盘的摘除和神经根的减压。因为后方椎板相对平坦，且套管较“钥匙孔”直径大，所以套管不会进入椎管内损伤神经。

图5 术前矢状位核磁示C5～6间盘向后脱出，硬膜囊受压 图6 术前轴位核磁示间盘向右脱出，椎管变窄，C6神经根受压

图7 术后核磁示脱出间盘被摘除，相应硬膜囊及神经恢复正常形态

颈后路微创手术大部分采取的是全身麻醉。此种麻醉的优势在于患者依从性较好，同时也减轻了患者的手术焦虑情绪。但全麻对患者身体素质要求较高，且术后并发症较多，手术风险较大[8]。颈后路钥匙孔手术采用的局部浸润麻醉可使患者保持清醒状态，随时向术者反应神经根被牵拉或者触碰时的感觉，便于术者确保操作对神经根无损伤，从而增加手术的安全性[9]。同时术者可根据患者的反馈，了解神经根的减压情况，从而提高手术的效果。本研究46例患者均在局麻下完成手术，术前心理疏导及镇静药物的应用使得术中无不适，获得了较好体验，且无神经损伤，大大提高了手术的安全性。但是术者应熟练掌握颈椎解剖，局部浸润麻醉时谨慎操作，禁止麻醉药进入椎管，避免全脊髓麻醉。

3.2 颈后路钥匙孔手术治疗CSR的有效性 神经根型颈椎病的致压物一般为突出的间盘，增生的钩椎关节或者增厚的韧带，所以在磨除了部分椎小关节和椎板后，通过摘除神经根周围致压物，可以达到神经根松解，缓解症状的效果。甚至有的患者可通过单纯的椎间孔成型，间接神经根减压，也可以达到满意的术后效果[10]。本研究中的患者术后VAS评分由术前的(7.78±0.27)分降为(1.96±0.23)分，术后1年为(0.52±0.14)分，差异有统计学意义(P<0.05)；JOA评分由术前的(10.52±0.23)分升至(14.13±0.15)分，术后1年为(15.96±0.15)分，差异有统计学意义(P<0.05)；改良Macnab评分优28例，良16例，可2例，优良率达到95.7%；取得了满意的临床疗效。

3.3 颈后路钥匙孔手术的展望 近几年，颈后路钥匙孔手术治疗神经根型颈椎病逐渐成熟，而脊髓型颈椎病和中央型间盘突出的颈椎病对于此术式来说还是禁区。但是随着手术器械的改良以及手术技术的提高，脊髓型颈椎病和中央型间盘突出的颈椎病也会成为相对适应证的。我科曾为一位81岁老年患者行颈后路钥匙孔改良术式，此患者诊断为脊髓型颈椎病，但是因为高龄，患有多种内科疾病，全身麻醉风险较高，所以患者及家属要求微创治疗。经过充分了解患者病情及科室人员研究后，为患者制定了手术计划。一期手术行局麻下颈后路钥匙孔C3～5左侧半椎板切除术，二期手术行局麻下颈后路钥匙孔C3～4右侧椎板开窗、神经根松解减压术，三期手术行局麻下颈后路钥匙孔C4～5右侧椎板开窗、神经根松解减压术。术后患者双上肢及双下肢感觉松快，疼痛麻木减轻，疗效满意。所以某些特殊的脊髓型颈椎病患者也能用颈后路钥匙孔手术取得满意效果。

综上所述，我科室采用局麻下颈后路钥匙孔手术治疗神经根型颈椎病安全、有效，同时具有对肌肉损伤小、保留颈椎最大活动度、术后恢复快等优点。未来随着医疗器械的改良及手术技术的提高，手术适应证会进一步扩宽。但是由于本研究病例数较少，远期疗效须进一步随访观察。