降阶梯式锻炼对微创手术治疗腰椎间盘突出症疗效的影响

崔佰红，张金龙，顾海燕

(南通市第一人民医院骨科，江苏 南通 226001)

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病，该病是由于脊柱长期受到重力负荷而引起躯干承重失衡而引起髓核突出，对神经根造成压迫，影响下肢功能及腰背肌肉功能[1]。由于脊柱及腰部处分布神经根及大量神经末梢，患者对疼痛较为敏感，进而产生主观意识层面的躯体痛感，对生活质量产生不利影响[2]。目前，临床上微创是治疗该病较为有效的方式，能减轻椎间隙压力，使个体的腰椎生物力学趋于平衡，缓解肌肉僵硬和疼痛[3]。但是，微创手术虽具有微创及安全的优点，可术后仍存在组织完整性破损的情况，部分患者因术后疼痛难忍需予以镇痛药物干预[4]。此外，由于患者术后需长期卧床休养，下床活动时间后延，导致其出现尿潴留、腹胀、便秘等并发症，进一步影响患者对生理舒适的感官体验[5]。所以，帮助患者缓解术后疼痛和减少并发症发生是主要护理目标。有学者提出直腿抬高锻炼，并引入降阶梯概念[6]。直腿抬高锻炼能使患者转移对手术的专注度，有助于缓解其焦虑、紧张、不安等负面情绪；降阶梯即以时间点作为串线，在不同阶段开展相应的护理措施，按照阶梯及梯队实施由高一级向低一级的护理措施转换[7]。降阶梯直腿抬高锻炼尚未在临床上得到广泛推广，仍缺乏数据支撑。对我院2015年9月至2017年5月行微创手术治疗的腰椎间盘突出症88例患者进行随机对照研究，进一步分析降阶梯直腿抬高锻炼的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)经核磁共振检查确诊为腰椎间盘突出症；b)均接受椎间盘镜下髓核摘除术治疗；c)患者无自身免疫系统疾患；d)精神水平正常；e)言语交流能力正常；腰椎间盘突出症处于稳定期；f)可进行术后随访；g)对本研究内容了解，并签订同意书。排除标准：a)伴有精神神经无法耐受的疼痛；b)出现下肢截瘫；c)伴有马尾神经综合征；d)腰部及骶尾骨处伴有肿瘤、感染等；e)伴有先天性脊柱发育畸形；拒绝配合此研究。研究组44例和对照组44例的患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组基线数据资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患者予以传统的护理干预。管床护士向患者讲授有关腰椎间盘突出症的发病机理、治疗方式、注意事宜等内容，介绍微创手术的围术期准备、操作环节和配合内容，通过心理疏导的方法缓解患者焦虑、恐惧与不安等负面情绪，使其以平和的心境状态面对疾病；对于出现疼痛症状的患者，护士及时向医生汇报，以药物镇痛；密切监测患者各项生命体征状态，保证各项指标均处于正常水平。术后15周末，对患者术后康复状况进行评估和指导。

1.2.2 研究组 a)在入院后，根据患者的症状表现，行常规影像学和血生化指标检查，以通俗易懂的言语介绍有关腰椎间盘突出症的发病机制、临床上易出现的症状表现和相应的诊疗举措。随着患者心境改善及战胜疾病的信心提升，在不增加躯体痛感的前提下，指导患者正确测量腰围。其次，还需对患者开展相应的康复训练指导，包括脚踝部位及腰肌部位的功能锻炼等。b)在术后患者的麻醉效果尚未失效时，管床护士现场示范指导患者开展直腿抬高训练，每天锻炼25～30次。在不增加患者躯体痛感的前提条件下，指导患者尽可能多地开展股四头肌和脚踝锻炼。c)患者术后1周出院时，管床护士将有关康复指导的具体要点、自护要求等制作成纸质小册，向患者及其家属发放，让患者和家属相互配合完成相应锻炼内容。还需与家属保持密切联络，即时解答患者在康复进程中遇到的疑难问题。术后2～5周一般要求患者每隔1周回院复查一次，对其康复状况进行评估。d)术后6～15周，根据患者术后康复情况及影像学复查结果，对患者予以不同级别的指导训练。锻炼目的在于保证腰椎的稳定性，随着时间推移，不断增加直腿抬高锻炼的难度。具体的训练项目包括仰卧位状态下训练髋腹肌，俯卧位状态下训练腹横肌以及腰椎中立训练。术后15周末，对患者术后康复状况进行评估和指导。

1.3 观察项目 两组均随访3个月以上。a)记录两组患者在入院时、出院时和出院后1周的疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，得分越高表明个体所忍受的疼痛程度越明显。b)记录两组患者在入院时、出院时和出院后1周的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，得分越高表明其功能障碍程度越小。c)记录两组患者住院时间、出院时满意度情况(出院时由医护人员发放满意度调查问卷，包含医院环境、护士工作态度、疾病知识介绍、医师专业水平、出院指导等，总分100分，分数>85分为满意)和术后3个月复发情况(患者术后症状基本消失，可进行日常工作生活，但临床症状基本治愈后又再次出现腰椎间盘突出症症状)。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组在出院时及出院后1周的VAS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。研究组出院时及出院后1周的JOA评分较对照组高，差异有统计意义(P<0.05，见表3)。研究组住院时间短于对照组，满意度高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较±s，分)

表3 两组患者不同时间点JOA评分比较±s，分)

表4 两组患者预后转归情况比较

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床上很常见的骨科疾病。目前，手术治疗因创面小、安全性高及疗效好，是诊疗腰椎间盘突出症有效手段，备受医务人员的青睐与关注[8]，但手术成功还需后续的各项护理举措予以全面支撑。因为患者脊柱创面愈合及功能锻炼均离不开合理照护，所以构建良好的护理环节，使患者不同时间点接受相应的临床照护，对康复大有助益[9]。基于此，有学者提出了降阶梯式直腿抬高锻炼，旨在根据患者所处阶段予以相应的康复指导，从而使患者在该阶段身心康复状态最大效益化。该项照护策略体现出优质诊疗照护的核心理念，呈现出循证和科学的思维模式，利于优质护理模式的形成。本研究中引入降阶梯式直腿抬高锻炼，取得了较好的成效。

本研究结果表明，降阶梯式直腿抬高锻炼能减轻患者躯体痛感，且能缓解功能障碍。降阶梯方案是从强度较小的锻炼目标开始，依次过渡提高锻炼强度，从而促进躯体功能水平的恢复。另外，不同时间点的锻炼措施，能使前一阶段的康复效果叠加，进而提高干预成效。入院当天的康复指导旨在帮助患者建立初步知识性框架，对后期所需接受的手术治疗及康复要点产生预见性，并以相对平和、从容的心境状态面对病情[10]。手术当天的康复指导旨在使患者对术后的功能康复产生有效过渡，进而减轻焦虑和抑郁感。由于患者在手术当天会出现强烈的生理痛感，通过指导患者开展主动及被动锻炼，转移对自身健康状况的关注度，达到缓解疼痛的目的[11]。待手术结束后2～5周，是机体康复的黄金时间，而该阶段又是患者出院后的生活形态。若患者的认知水平不佳，则将影响个体日常生活方式，所以，需要帮助患者持续性维持正确的自我康复训练，以强化个体自信心，纠正不恰当的锻炼行为，帮助患者意识到康复锻炼的重要临床意义。待手术结束后6～15周，该阶段是患者病情趋于全面康复阶段，需保证其各项锻炼方案正确妥善，若存在偏差，则影响躯体功能恢复，故在该过程中充分调动家属的参与力度[12]。家属参与进来的康复指导，能提高患者的参与力度，使其以富含积极的情绪面对自身病情康复；借助家属的督管，能提高其参与的主动性和积极性，进而提升个体的自我效能感[13]。在不同时间节点实施相应的康复指导，能使患者在潜移默化中不断内化具体的康复锻炼，以不断更正有效的康复方案，使患者意识到自身的努力与临床成效呈正相关，进而提高个体的主观能动性和自我照护认知。伴随着系统及完整的康复指导，能有效促进患者个体的病情康复及转归。

综上所述，降阶梯式直腿抬高锻炼应用于行微创手术治疗的腰椎间盘突出症患者，能改善其生理疼痛，促进躯体功能康复，且能改善病情转归。